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圍孕期增補葉酸可預防胎兒神經(jīng)管缺損的發(fā)生

現(xiàn)代母胎醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，從胚胎的第15～17天開始，神經(jīng)系統(tǒng)開始發(fā)育，至胚胎第22天左右，神經(jīng)褶的兩側開始互相靠攏，形成1個管道，稱為神經(jīng)管，它的前端稱為神經(jīng)管前孔，尾端稱為神經(jīng)管后孔，正常胚胎在第24～25天及第26天時，前孔及后孔相繼關閉，所形成的神經(jīng)管就是胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

孕前母體的營養(yǎng)狀況與胚胎的發(fā)育密切相關。其中，葉酸的缺乏已被證實與胎兒神經(jīng)管缺損的發(fā)生有關，也可能與先天性心臟病、唇腭裂等畸形的發(fā)生相關。

所謂“胎兒神經(jīng)管缺損”，是一種嚴重的先天性畸形疾病，是指胎兒神經(jīng)管發(fā)育畸形，常表現(xiàn)為“脊柱裂”(有一塊或多塊脊椎骨未閉合)(見圖1)或“無腦兒”(無完整的頭蓋骨，多伴有大腦發(fā)育不全)(見圖2)。我國胎兒神經(jīng)管缺損的發(fā)生率約為3‰，北方較南方多見。

圖1 小兒脊柱裂(尾部突出的包塊)

已有資料顯示，圍孕期增補葉酸能有效地預防胎兒神經(jīng)管缺損的發(fā)生。然而，葉酸不同劑量、不同制劑和不同用藥方法是否還能預防其他出生缺陷，以及是否對母體和新生兒有不良影響，至今尚不明了。因此，De-Regil等對此進行了系統(tǒng)評估，分析結果表明，在圍孕期增補葉酸(單獨服用或與維生素、礦物質等一起服用)，可以預防胎兒神經(jīng)管缺損的發(fā)生，但葉酸對其他出生缺陷的預防效果，目前尚不清楚。

圍孕期如何增補葉酸

葉酸是一種水溶性的B族維生素，因1941年首先從菠菜中提取而得名。正常人體內葉酸的儲存量為5～20 mg。人體如果缺乏葉酸，可引起巨紅細胞性貧血以及白細胞減少癥。孕婦對葉酸的需求量比非孕期要高出4倍。

為了生育一個健康的孩子，從孕前就得注意攝入富含葉酸的新鮮蔬菜、水果。然而，相關的研究提示，僅從食物中獲取葉酸還不足以有效地預防胎兒神經(jīng)管缺損的發(fā)生。因此，葉酸制劑的補充已成為現(xiàn)代孕前保健的一項常規(guī)內容。

補充葉酸的具體方法：口服，0.4 mg/d，從孕前3個月開始，至早孕3個月。這樣的增補方案是因為：

①葉酸攝入量不足者，通常在補充葉酸后1個月，體內的儲存量才能達到正常水平；

②孕早期是胎兒器官系統(tǒng)分化、胎盤形成的關鍵時期，此時葉酸缺乏可導致胎兒畸形，尤其是神經(jīng)管缺損；

③葉酸的缺乏，與孕早期自然流產(chǎn)也有一定的相關性。

如果既往孕育過神經(jīng)管缺損患兒的婦女，每天補充葉酸的劑量要增大至4 mg。有其他情況的婦女，如正在服用抗抽搐藥物、吸煙，或患有糖尿病等，每天補充葉酸的劑量也應在醫(yī)師的指導下適當增加。

目前國內的觀點：補充葉酸從孕前3個月開始至早孕3個月，是最基本的要求；服用葉酸的時間，最好要延長至產(chǎn)后4～6周，或延長至母乳喂養(yǎng)結束時。這是因為，到了孕中期、孕晚期，除了胎兒生長發(fā)育外，母體的血容量、乳房、胎盤的發(fā)育使得葉酸的需要量大大增加。葉酸不足，孕婦易發(fā)生胎盤早剝，妊娠高血壓綜合征，巨幼紅細胞性貧血；胎兒易發(fā)生宮內發(fā)育遲緩，早產(chǎn)，出生時體重過低等。產(chǎn)后哺乳，母體對葉酸的需求量也比平時有所增加。

孕前或孕早期增補維生素，不能預防流產(chǎn)或死胎

流產(chǎn)，通常是指妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g時而妊娠終止者。流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周前者稱為“早期流產(chǎn)”，發(fā)生在妊娠12～28周前(＜28周)者稱為“晚期流產(chǎn)”。妊娠過程中，胎死宮內往往以流產(chǎn)的形式出現(xiàn)而使妊娠終結。

流產(chǎn)是妊娠過程中常見的一種并發(fā)癥，自然流產(chǎn)的發(fā)生率約占全部妊娠的15%，以早期流產(chǎn)為多見。可以導致孕期流產(chǎn)發(fā)生的原因很多，其中，營養(yǎng)欠佳、飲食中維生素攝入不足與妊娠過程流產(chǎn)風險的增加不無相關。因此，一般認為在孕早期或者孕前增補一些維生素應該是有助于預防孕期流產(chǎn)發(fā)生。

但增補維生素是否的確能降低孕期自然流產(chǎn)的風險？維生素的增補對妊娠結局(包括胎兒、嬰兒和母體)是否會有不良影響？日前，科學家對此進行了專題研究。

Rumbold等檢索了2010年6月21日前在Cochrane妊娠與分娩組注冊的臨床試驗資料。結果認為，在孕前或在孕早期增補任何維生素類并不能預防流產(chǎn)或死胎的發(fā)生；增補維生素類的婦女，更可能獲得多胎妊娠。不同維生素類的組合是否對流產(chǎn)、死胎或對其他妊娠結局(包括母體和嬰兒)有所影響，目前的證據(jù)尚不充分，還需要積累更多的臨床資料。

孕期每日口服鐵劑的益處

給孕婦增補鐵和葉酸不僅可以增加母體體內鐵的儲存、預防貧血，而且可以改善母體體質和減少出生缺陷，如胎兒神經(jīng)管缺損(臨床表現(xiàn)為“無腦兒”或“脊柱裂”等)。然而，每天口服鐵劑可能引起胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。

科學家認為，孕期每天增補鐵劑對降低低體重兒出生的風險是有效的，并能預防孕期母體貧血和體內鐵儲備不足。然而，現(xiàn)用增補鐵劑的劑量與母體服用期間胃腸道不良反應和血紅蛋白有所升高相關，提示有必要重新審視和調整現(xiàn)在增補鐵劑的常規(guī)劑量和服用方法。

孕期補鈣可以降低妊娠誘發(fā)高血壓及先兆子癇的風險

筆者門診曾經(jīng)來了一位早孕者，詢問除了口服葉酸以外，是否還應該補充鈣片呢？她咨詢了幾個醫(yī)院，醫(yī)生的說法都不太一樣。那么孕期是否應該補鈣呢？

妊娠誘發(fā)高血壓約占妊娠總數(shù)的10%，即妊娠高血壓綜合征，簡稱妊高征。妊高征是目前臨床上孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒疾病與死亡的主要原因之一。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦補鈣與妊高征之間呈負性相關。臨床試驗證實，補鈣可減少孕期高血壓及與血壓相關的疾病。然而，孕期補鈣對妊娠結局和新生兒是否會產(chǎn)生其他影響，并不十分清楚。

日前，醫(yī)學科學家對于無高血壓的孕婦在妊娠34周前補鈣(＞1.0 g/d)這一干預措施可能在高血壓的預防及其他妊娠結局(諸如母體蛋白尿、早產(chǎn)、死產(chǎn)和新生兒需住監(jiān)護病房、新生兒死亡等方面)的影響，進行客觀評估。共有12項隨機對照試驗、15 528例孕婦納入系統(tǒng)分析，多數(shù)研究僅涉及初孕婦(或未產(chǎn)婦)和高血壓風險較低的孕婦(非青少年妊娠、基礎血壓正常、無先兆子癇史、對血管緊張素Ⅱ敏感性不增加)。結果顯示：

①孕期補鈣(＞1.0 g/d)的婦女與服用安慰劑的比較，患高血壓(伴或不伴蛋白尿)的風險明顯減少。

②孕期補鈣(＞1.0 g/d)的婦女患先兆子癇的可能性只有服用安慰劑者的50%，先兆子癇風險較高以及飲食中鈣攝入較低的婦女補鈣后風險降低得更為明顯。

③4項試驗(9 732例孕婦女)數(shù)據(jù)的分析提示，孕期補鈣(＞1.0 g/d)的婦女與服用安慰劑比較，孕產(chǎn)婦死亡或患嚴重疾病的風險明顯降低。

④補鈣(＞1.0 g/d)的孕婦與服用安慰劑者在以下妊娠結局上的差異沒有統(tǒng)計學意義：胎盤早期剝離、剖宮產(chǎn)、蛋白尿、子癇、孕婦需住監(jiān)護病房、孕產(chǎn)婦死亡、母體住院天數(shù)≥7 d、早產(chǎn)、死產(chǎn)、低出生體重、新生兒需住監(jiān)護病房、新生兒住院天數(shù)≥7 d以及出院前死亡。

根據(jù)上述結果，作者認為，補鈣可以降低妊娠誘發(fā)高血壓與先兆子癇的風險。并且，作者對如何補鈣提出了3點建議：

①在幾種鈣制劑的比較中，果酸鈣生物利用度較高，可空腹服用且吸收充分。

②目前孕期使用的多種維生素和礦物質中鈣濃度遠低于為降低高血壓病風險所需的用量。因此，不能因服用了多種維生素而忽視了補鈣。

③要注意鈣與孕期所需其他重要微量元素(鐵、鋅、鎂和磷)之間的相互作用。鈣對鐵的吸收有抑制作用，每日補鈣應與補鐵及口服葉酸在時間上分開。

同時，作者也提出了2個問題：

①開始補鈣的時間是否需要適當提前？現(xiàn)有的分析是基于孕34周前(多數(shù)在20～27周)補鈣的臨床資料，但有研究認為需要在圍孕期或至少在孕早期開始補鈣。

②母體孕期高血壓狀態(tài)或補鈣對胎兒有無遠期影響？是否有必要在這些研究中跟蹤兒童的血壓？這些問題需要在今后的研究中加以注意。

作者

上海市計劃生育科學研究所　程利南