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案例回放

患者耿某因腰部疼痛到中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，被診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等疾病。并對患者實施腰1～5椎間盤行摘除術(shù)。但手術(shù)后耿某的病情逐漸加重。后患者轉(zhuǎn)入A醫(yī)院治療，被診斷為消化道出血，但是治療后仍未見好轉(zhuǎn)。

2014年4月1日，患者轉(zhuǎn)入B醫(yī)院治療，被診斷為盆腔動靜脈瘺、不完全性腸梗阻等疾病。4月9日，B醫(yī)院對其進(jìn)行髂動靜脈造影及左側(cè)髂動脈內(nèi)覆膜支架置入術(shù)。3 d后，患者死亡。

耿某的妻子認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、A醫(yī)院、B醫(yī)院在治療過程中均存在醫(yī)療過錯行為，致使耿某死亡，遂將這3家醫(yī)院告上了法庭，要求3被告承擔(dān)連帶責(zé)任，共同賠償98萬余元。

3被告均不同意原告的訴訟請求。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院認(rèn)為他們的診療行為符合醫(yī)學(xué)原則，患者入院后手術(shù)符合規(guī)范，不存在過錯?；颊咴谛g(shù)后第4天病情變化及時轉(zhuǎn)院，醫(yī)院與患者的損害后果之間沒有因果關(guān)系。A醫(yī)院認(rèn)為他們在為耿某診療過程中，未違反醫(yī)療常規(guī)。“根據(jù)病歷記錄，患者有黑便病史，入院后治療也只出現(xiàn)過1次這種情況，沒有加重，且就其死亡沒有主觀過錯。”B醫(yī)院認(rèn)為自己的診療行為符合規(guī)范，患者由A醫(yī)院轉(zhuǎn)入B醫(yī)院時，情況非常不好?；颊咚劳鱿涤捎谄洳∏樘?，醫(yī)院已經(jīng)回天無力。

法院審理后認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在對患者的診治過程中存在術(shù)中操作不仔細(xì)，術(shù)后對并發(fā)癥未給予及時檢查的過錯，此與患者死亡存在部分因果關(guān)系，參與度為40%～50%。B醫(yī)院在對患者的診治過程中，對于“左側(cè)髂動靜脈瘺形成”診斷稍顯滯后，“不完全性腸梗阻”診斷不成立，由于未能給患者及時治療，不排除手術(shù)操作對患者造成一定的負(fù)面影響，此與患者死亡間存在少部分因果關(guān)系。參與度為20%～30%。A醫(yī)院在對耿某的診治過程中存在診斷不明確，但與其髂動靜脈瘺形成及死亡的損害后果，不存在直接因果關(guān)系。

故朝陽法院一審判令，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和B醫(yī)院分別支付原告醫(yī)療費等45.2萬元和25.7萬元。判決后，B醫(yī)院不服上訴，北京市三中院審理后駁回了其上訴，維持原判。

法律分析

承擔(dān)連帶責(zé)任需具備一定的條件

民事法律關(guān)系中的連帶責(zé)任是連帶債務(wù)關(guān)系中數(shù)個債務(wù)人向債權(quán)人承擔(dān)民事責(zé)任的一種形式。因此，連帶責(zé)任需具備民事責(zé)任的一般構(gòu)成要件：①連帶責(zé)任人主觀上須有過錯；②行為須具有違法性；③須造成損害事實；④違法行為與損害后果之間須存在因果關(guān)系。

按照法理原則，即根據(jù)當(dāng)事人在民事活動中的過錯大小來確定連帶的承擔(dān)。包括2種情況：一種依法律規(guī)定或當(dāng)事人約定，本應(yīng)負(fù)連帶責(zé)任的一方當(dāng)事人由于其主觀上無過錯，因而在一定條件下(并非所有無過錯均不承擔(dān)連帶責(zé)任)不承擔(dān)連帶責(zé)任。比如與主合同當(dāng)事人雙方串通、騙取保證人提供保證，主合同債權(quán)人采取欺詐、脅迫手段，使保證人在違背事實的情況下提供保證之情形的，保證人不承擔(dān)保證責(zé)任(即連帶責(zé)任)。另一種是依法律規(guī)定或當(dāng)事人約定，一方當(dāng)事人雖負(fù)有連帶責(zé)任，但由于損害后果非其一人過錯所致，而是因債權(quán)人、債務(wù)人等均有過錯所致，所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)其過錯各自承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，該方當(dāng)事人也因此承擔(dān)部分連帶賠償責(zé)任。

根據(jù)連帶責(zé)任的過錯原則，連帶責(zé)任的承擔(dān)可按因侵權(quán)或違約所造成的損失的一定比例進(jìn)行劃分和判定，既可承擔(dān)全部損失的賠償責(zé)任，也可承擔(dān)部分損失的賠償責(zé)任。

連帶責(zé)任的承擔(dān)方式，主要是清償債務(wù)和賠償損失，即依連帶責(zé)任承擔(dān)的債務(wù)范圍和方式不同，法律中具體又有連帶清償責(zé)任和連帶責(zé)任之分。一般連帶責(zé)任的范圍包括債權(quán)及利息、違約金、損害賠償金和實現(xiàn)債權(quán)的費用；而連帶賠償責(zé)任的范圍則一般特指因違約或侵權(quán)造成的經(jīng)濟損失的賠償。

在該案中，我們看到患者的死亡是與3家醫(yī)療機構(gòu)的治療相關(guān)的，當(dāng)然作為具體哪一家醫(yī)療機構(gòu)存在什么樣的問題，應(yīng)該分擔(dān)多少比例，這些問題可以在案件審理的過程中再去解決。而患者家屬在立案的時候，是可以將上述3家醫(yī)療機構(gòu)作為連帶法律責(zé)任相關(guān)人，一起列為共同被告的。這也就是為何3家醫(yī)療機構(gòu)，因為1位患者的死亡被同一個法院的同一個法庭共同受理并審理的原因。

在該案中，我們看到法院對于每一家醫(yī)療糾紛是否存在醫(yī)療過錯，過錯責(zé)任比例等等都作出了具體的分析意見，并且按照責(zé)任比例計算了賠償數(shù)額。也就是說，對于患者的死亡，2家以上的醫(yī)療機構(gòu)對這一個死亡結(jié)果共同承擔(dān)了法律責(zé)任，責(zé)任的大小是按照責(zé)任比例分擔(dān)的。

醫(yī)院有過錯，但不一定賠償

在判決意見中，我們看到其中A醫(yī)療機構(gòu)是不承擔(dān)賠償責(zé)任的，但是，在過錯分析意見中也明確表述了該醫(yī)院是存在醫(yī)療過錯的，那么該醫(yī)院有醫(yī)療過錯為什么又不承擔(dān)賠償責(zé)任呢？

在判決的表述中法院明確為，不存在直接的因果關(guān)系，也就是說雖然這家醫(yī)療機構(gòu)確實在對患者的治療過程中存在醫(yī)療過錯(診斷不明確)，但與其髂動靜脈瘺形成及死亡的損害后果，不存在直接因果關(guān)系。

更明確地說，一個不明確的診斷是不會造成患者死亡的，而不當(dāng)?shù)闹委?、手術(shù)、搶救才是直接導(dǎo)致患者死亡的直接原因。

由此推導(dǎo)出，類似于病歷書寫不規(guī)范，記錄不及時，不給復(fù)印、復(fù)制病歷等等醫(yī)療過錯行為，不會導(dǎo)致患者的直接死亡的后果，不存在直接的因果關(guān)系。

就本案而言，患者死亡后沒有做尸體解剖。沒有直接證明患者死亡的直接原因，死者家屬要承擔(dān)舉證不利的法律責(zé)任；患者死亡前自身情況危重，不治導(dǎo)致死亡，是與自身疾病、身體狀況相關(guān)的，因此，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的法律責(zé)任，也不會是全部的法律責(zé)任，而是部分的法律責(zé)任，這些理由也是對患者一方不利的法律證據(jù)。

作者

北京國振律師事務(wù)所　王冰