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冠心病雖也可見于中年婦女，但其患病率明顯低于同年齡組男性。而臨床上，有發(fā)作性胸悶憋氣等類似心絞痛的中年婦女則相當(dāng)常見。其中不少患者心電圖可見非特異性ST-T改變，因而往住被誤診為冠心病，但患者時(shí)常對(duì)治療反應(yīng)不佳。深入了解病情就能發(fā)現(xiàn)，其中隱伏著復(fù)雜的社會(huì)心理問題。醫(yī)生應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)各種社會(huì)、心理因素對(duì)健康的重要影響，特別是工作在社區(qū)的全科醫(yī)生，更應(yīng)充分發(fā)揮貼近和熟悉患者的優(yōu)勢(shì)，掌握并幫助解決其可能存在的這類問題。

從臨床表現(xiàn)看，隱伏社會(huì)心理問題、易被誤診為“冠心病”的患者常表情較憂慮或抑郁，癥狀呈持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，一般忙碌時(shí)可減輕，無事時(shí)反加重，常有嘆息性呼吸；所述癥狀、性質(zhì)、部位不一，左胸背可有壓痛點(diǎn)。

工作壓力

患者，女，45歲，因突發(fā)心前區(qū)憋悶于20:00時(shí)被送入急診。心電圖未見異常，但因不能排除極早期心肌梗死而留院，查血清酶，并靜滴硝酸甘油。經(jīng)一夜治療觀察，復(fù)查結(jié)果仍正常。細(xì)問病史，患者下午在工作中受了批評(píng)，心中十分委屈，剛回家又被丈夫訓(xùn)斥。述后患者大哭一場(chǎng)，隨后情緒逐漸平靜，癥狀消失。

情緒影響

例1

患者，女，37歲。因接到電腦比賽獲獎(jiǎng)通知，而突發(fā)手心出汗、心悸，呼吸急促、手指及口唇發(fā)麻，隨即暈倒。急救中心醫(yī)生來診，未發(fā)現(xiàn)重要異常，認(rèn)為與激動(dòng)有關(guān)。又經(jīng)2家心臟專科醫(yī)院復(fù)查，也均未見異常?；颊卟环判?，后經(jīng)一位“名中醫(yī)”診視，稱是“心臟病”，有可能是“心肌梗死”，且“一旦發(fā)生，半小時(shí)即可死亡”?；颊呒锤刑貏e緊張，夜不能眠，心悸不安，陣發(fā)多汗，不能工作。查體：一般情況良好，無紫紺，心率64次/分，律齊，無雜音；手心多汗，甲狀腺不大，無雜音。給予谷維素、氯美扎酮。2周后復(fù)查，無異常發(fā)現(xiàn)，癥狀基本消失。實(shí)際上本例發(fā)病初為呼吸性堿中毒，其后為醫(yī)源性情緒緊張。

例2

患者，女，49歲。2年來頻發(fā)心悸、胸悶和心前區(qū)不適。曾于外院診斷為冠心病，但多方治療無效。來我院心內(nèi)科做系統(tǒng)檢查，無冠心病證據(jù)。但患者仍不放心，再來就診?；颊弑砬榻箲]，絕經(jīng)已7年，更年期無類似癥狀，但近2年來突然頻發(fā)。細(xì)問其發(fā)病規(guī)律，稱在家從事各種勞動(dòng)時(shí)均不發(fā)病，卻僅于外出購物時(shí)發(fā)作，特別是路遇熟人與她聊天時(shí)就經(jīng)常發(fā)病。原來，患者丈夫有冠心病，2年前在他院做了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)?；颊呗犝f一部分人術(shù)后會(huì)再狹窄，故仍很擔(dān)心，怕丈夫在家里發(fā)生意外無人知道。這就是她外出發(fā)病的原因。

家庭變故

例1

患者，女，52歲。半年來頻發(fā)胸悶憋氣被診斷為“冠心病”，于外院治療無效。近來發(fā)作較重，尤以夜間為甚。經(jīng)了解，患者為獨(dú)生女，因要照顧父母而一直未婚。半年前，其父母相繼去世，正值患者更年期。其后常感胸悶憋氣，日輕夜重。曾有幾次夜間發(fā)病，伴恐懼及瀕死感，電話請(qǐng)女鄰居前來幫助，準(zhǔn)備去醫(yī)院急診。但鄰居到后，因有人在身邊說話，患者情緒逐漸安靜平穩(wěn)，并未用藥，癥狀即明顯減輕。

例2

患者，女，58歲。訴近幾個(gè)月常于3:00左右醒來，感心悸，不能再入睡?；颊弑砬閼n慮，血壓120/80 mm Hg，心率76次/分，心電圖正常。自訴以往為文藝積極分子，但其丈夫于5年前去世后，患者感孤獨(dú)，不愿與人接觸。有醫(yī)生給其開了氟西汀(百憂解)，但因擔(dān)心不良反應(yīng)，恐不能停藥而未服。我們告知她用藥一段時(shí)期癥狀緩解后可以停藥，建議其開始服用。

更年期

例1

患者，女，43歲。近幾個(gè)月常感心悸出汗，已查甲狀腺功能正常，故疑有冠心病。從事保安工作，常感責(zé)任重而精神緊張。5年前因子宮肌瘤行子宮切除手術(shù)。檢查血壓110/70 mm Hg，心率76次/分，心電圖正常。述出汗過程為“突然一陣轟熱，隨即大汗，但很快消失”，且近來性交時(shí)有干燥感。最后解釋其為更年期現(xiàn)象，心臟無疾患。

例2

患者，女，50歲。因夜間突發(fā)心悸、出汗，暈倒后半小時(shí)來急診，檢查血壓90/60 mm Hg，心率120次/分，心電圖除心率快外無其他異常。甲狀腺不大，無雜音，無震顫。患者述“原在導(dǎo)彈發(fā)射基地工作，可能接觸放射線”；38歲絕經(jīng)，原因不明；現(xiàn)做行政工作；半年來常感心悸，多汗。初步診斷：更年期綜合征可能性大，但應(yīng)除外甲狀腺功能亢進(jìn)。婦女更年期時(shí)常有心血管癥狀，但上述2例均因故提前絕經(jīng)，以致易被患者及醫(yī)生忽視。

性生活問題

患者，女，51歲。1年前因功能性出血診斷為子宮肌瘤，行子宮及右卵巢切除術(shù)，術(shù)后常有胸悶憋氣發(fā)作。曾做心臟科檢查，但無異常發(fā)現(xiàn)，因患者就診時(shí)表情憂慮，似有“隱情”，囑其陪診人員回避后，患者自述因聽說性交時(shí)有突發(fā)心肌梗死和猝死的情況，而其丈夫也因親眼見過妻子手術(shù)被取出的帶血肌瘤子宮，很受刺激，故術(shù)后夫妻雙方對(duì)性生活都有很大顧慮?？磥?，夫妻二人都存在心理障礙，這種情況下疏通心理就至關(guān)重要。

醫(yī)源性

例1

患者，女，51歲。訴低熱、心悸1年，嚴(yán)重時(shí)感頭暈。曾被診斷為“冠心病”，服用地奧心血康、復(fù)方丹參滴丸等藥。夜間因癥狀加重來急診，查心率緩慢，心電圖有第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，但值班醫(yī)生未重視，一般處理后留觀。次日來?？崎T診，查血壓110/70 mm Hg，心率72次/分，律齊無雜音。復(fù)查電圖無傳導(dǎo)阻滯。考慮診斷為心肌炎。予維生素C 0.2 g/次，3次/日，定期復(fù)查，并著重向患者及家屬談了休息的重要性。4周后復(fù)查，患者已無主訴不適，血壓、心率、24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)均正常，表明病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

例2

患者，女，37歲?；颊叻Q有“醫(yī)學(xué)專家組”來村“送醫(yī)送藥”，謂其脈微弱，血壓很高(160/100 mm Hg)，要求花200元買他們的藥?；颊卟辉?，未買。但其后胸部不適，氣虛。問診月經(jīng)等情況一切正常，查血壓100/70 mm Hg，心電圖正常。告知無病，屬心理反應(yīng)。夫妻高興而去。

其他疾病

例1

患者，女，30歲。因突發(fā)眩暈伴惡心、嘔吐來院急診。血壓90/60 mm Hg，心率108次/分，心電圖示竇性心動(dòng)過速、輕度ST-T改變。急診醫(yī)生診斷為“冠心病”，囑轉(zhuǎn)診心內(nèi)科。再查發(fā)現(xiàn)其有明顯的水平性眼球震顫，心電圖正常。最后診斷為梅尼埃綜合征。

例2

患者，女，32歲。因心悸、胸悶、憋氣最初被診斷為“冠心病”，但做心電圖及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查結(jié)果為陰性。追問病史，患者述其被在外地工作的丈夫傳染了性病后，因?qū)φ煞虿恍湃?，想離婚但又不放心孩子，故心情十分矛盾，逐漸出現(xiàn)上述癥狀。最后囑其盡快去正規(guī)醫(yī)院治療性病。

以上2例診斷上的缺點(diǎn)是醫(yī)生不重視病史、體格檢查，僅憑主觀推論，對(duì)青年女性輕易診斷冠心病，是原則性錯(cuò)誤。

小結(jié)

從上述病例可知，心理因素的具體內(nèi)容復(fù)雜多樣。當(dāng)其已發(fā)展成為患者就醫(yī)的主要癥狀時(shí)，患者自身幾乎都已難解脫。通過傾訴、宣泄，醫(yī)生勸慰、排解，輔以鎮(zhèn)靜、解焦慮藥物治療，多能逐漸減輕。

作者

衛(wèi)生部北京醫(yī)院心內(nèi)科    曾昭耆