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寧波市海曙區(qū)西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，地處寧波市區(qū)西北部，前身為海曙區(qū)西門醫(yī)院，中心下設(shè)4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和100張床位的老年醫(yī)療康復(fù)中心。自1997年開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來，中心不斷轉(zhuǎn)變思想觀念，改變服務(wù)模式，得到了當?shù)匦l(wèi)生管理部門領(lǐng)導(dǎo)的肯定和社區(qū)居民的好評。多年來，中心以“誠心熱心展我真情，愛心細心伴你健康”為服務(wù)理念，通過家庭醫(yī)生制服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體和老年人健康管理“三聯(lián)動”，讓居民不走出海曙區(qū)便能享受到醫(yī)療資源整合所帶來的全流程服務(wù)。

家庭醫(yī)生制服務(wù)，真正為健康“守門”

2011年，中心作為全市第一批試點單位之一，啟動了家庭醫(yī)生制服務(wù)工作，前后經(jīng)過4年多的探索實踐。

“中心在家庭醫(yī)生團隊建設(shè)方面，采取了獨有的特色做法。

一是開展醫(yī)護組合，充實基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生力量。在醫(yī)護組合中以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，社區(qū)護士和簽約助理協(xié)助進行全程健康管理服務(wù)。

二是培養(yǎng)復(fù)合型人才。全科醫(yī)生在家庭醫(yī)生團隊中承擔管理者的角色，通過‘五師’培訓(xùn)，即全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)師，實行一崗多職，節(jié)省了人力資源，也提高了工作效率和居民滿意度。

三是注重團隊服務(wù)，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。家庭醫(yī)生團隊中囊括了全科醫(yī)生、中醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士等力量，并利用上級醫(yī)院專家資源優(yōu)勢，為每個家庭醫(yī)生團隊配備了若干名專家，來實現(xiàn)咨詢、指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等功能，提升了團隊的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)能力。”西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任林平介紹說。

健康管理“三聯(lián)動”，打造全方位老年醫(yī)療服務(wù)鏈

據(jù)中心主任林平介紹，老齡化問題已經(jīng)日益凸顯，老年人的健康問題已成為不可忽視的重要問題，中心以健康管理為主線，老年人為重點，探索出一條為老年人服務(wù)的新路：住院醫(yī)療康復(fù)-居家醫(yī)療護理-居家健康管理的“三聯(lián)動”運行機制。

住院醫(yī)療康復(fù)是老年健康管理的一個重要環(huán)節(jié)，是家庭醫(yī)生制服務(wù)的重要補充。中心始終堅持為腫瘤晚期、腦卒中后期等需要繼續(xù)住院治療的老年群體提供最迫切的服務(wù)。2011-2014年底，中心住院床日累計達到113577床日，病床使用率為96%。此外，中心專門成立家庭病床科，由專職的醫(yī)生、護士組成，讓因床位緊張而無法住院治療的老年人能在家中享受同樣的醫(yī)療護理。這樣，既讓老人在家里感受到親情的溫暖，有利于保持良好的心境和康復(fù)，又節(jié)省醫(yī)療費用和減輕子女的“送醫(yī)院看病難”的負擔。中心的“居家醫(yī)療”模式曾被寧波群眾評為“寧波衛(wèi)生服務(wù)群眾”十件新事之一。

而對于那些病情穩(wěn)定的慢性病和健康老年人群，中心提供家庭醫(yī)生制服務(wù)。使簽約對象能得到全方位的健康管理，被稱為居民健康管理的“貼心人”。目前，簽約對象的管理人群血壓控制率達到63.10%，血糖控制率為62.36%。

通過人才隊伍保障，中心以住院康復(fù)、居家護理、家庭醫(yī)生制服務(wù)為3個支撐，實現(xiàn)了醫(yī)療資源節(jié)約、費用控制合理、醫(yī)患關(guān)系緊密、病殘病死率降低等4個成效，初步建立了從住院到居家康復(fù)和健康管理的全方位老年醫(yī)療服務(wù)鏈。

此外，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局的工作部署，2014年起，中心參與了以寧波市第二醫(yī)院為核心醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)合體。通過開設(shè)內(nèi)分泌科、心血管科、記憶門診等4個專家門診，并連續(xù)推出了 “醫(yī)聯(lián)體專家病區(qū)會診”“醫(yī)聯(lián)體專家講座”“區(qū)域影像中心”“區(qū)域心電中心”“聯(lián)合義診”“結(jié)對跟師帶教”“骨干家庭醫(yī)生到上級醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)”等多項措施，為中心轄區(qū)居民提供安全、便捷、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。

管理者說

中心不斷扎根社區(qū)，完善服務(wù)功能，規(guī)范各項工作，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵。展望未來，中心將不遺余力地推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展，持續(xù)不斷地提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，更好地維護好社區(qū)群眾的健康。

——寧波市海曙區(qū)西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任　林平

本刊記者

王夏玲