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近日有位基層醫(yī)生問筆者：有1例62歲的女性患者，因反復(fù)頭痛20余年，養(yǎng)成服用“去痛片”的習(xí)慣，且服用劑量一直增加，由原來的每天1次，每次1片，到現(xiàn)在的每天3次，每次3片。服用去痛片后雖然頭痛緩解，但最近又出現(xiàn)了耳鳴、嘔吐、反酸等癥狀。這是否為長期使用去痛片導(dǎo)致的不良反應(yīng)？聽到這樣的問題后，筆者的第一反應(yīng)是“止痛藥濫用何時休？”，我們暫且不去討論該例患者出現(xiàn)耳鳴等癥狀是否為不良反應(yīng)，借著這個話題來談?wù)勗摓E用止痛藥的危害，及如何正確選擇和使用止痛藥吧。

應(yīng)依據(jù)疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度和止痛藥的藥理作用、適應(yīng)證和不良反應(yīng)，正確選用鎮(zhèn)痛藥。遇到患者有疼痛不適癥狀時，不可隨意使用止痛藥，要明確診斷后再使用，既能確保使用止痛藥的針對性，又可避免盲目止痛掩蓋真正的病情而耽誤治療

【注意】如果存在下列情況應(yīng)禁用或慎用止痛藥：活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他非甾體類藥物過敏者；肝、腎功能不全者；嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭患者；血細(xì)胞減少者；妊娠和哺乳期婦女。

止痛藥的分類與選用

精神藥和麻醉藥  包括一類精神藥和麻醉藥，如嗎啡、度冷丁、強(qiáng)痛定、芬太尼等。還包括曲馬多等人工合成的中樞性止痛藥，屬于二類精神藥品。這類藥物對大腦痛覺中樞具有抑制作用，從而可以起到強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果。但是，在使用這類藥物時，必須注意長期使用后導(dǎo)致藥物成癮性。

選用  這類藥物常用于外傷性劇痛(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、骨折等)、內(nèi)臟絞痛(如心絞痛、腎絞痛、膽絞痛時與阿托品合用)、癌癥和其他原因的慢性劇痛、手術(shù)后疼痛等。

解熱鎮(zhèn)痛藥  如阿司匹林、撲熱息痛、去痛片、復(fù)方氨基比林、安乃近、尼美舒利等。這類藥物通過抑制或減少前列腺素的合成(因?yàn)榍傲邢偎啬軌虼偈股窠?jīng)末梢感受器對緩激肽等致病因子的敏感性增加)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

選用  這類藥物具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，一般對鈍痛效果較好，對外傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛則無效。常用于頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛等。

非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥  如消炎痛、炎痛喜康、雙氯芬酸鈉、羅非昔布、塞來昔布、布洛芬、保泰松等。作用機(jī)制同解熱鎮(zhèn)痛藥，因此臨床有時將兩者歸為一類。其作用特點(diǎn)是消炎作用較強(qiáng)，對消除炎癥性疼痛效果顯著。

選用  常用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等非特異性炎癥所引起的疼痛。

平滑肌解痙藥  如阿托品、顛茄酊、東莨菪堿、普魯苯辛等。這類藥物通過解除平滑肌痙攣，所以可緩解平滑肌痙攣所引起的各種內(nèi)臟絞痛。

選用  常用于胃腸痙攣性疼痛、腎絞痛、膽絞痛等。

抗焦慮止痛藥  代表性藥物有安定、舒樂安定、三唑侖等。

選用  頭痛患者常伴焦慮、緊張、不安。緊張性頭痛患者由于面部肌肉緊張、收縮使頭痛更加嚴(yán)重，用抗焦慮藥物可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松，所以也用于頭痛的聯(lián)合用藥。

止痛藥濫用風(fēng)險

成癮性  第一類精神藥和麻醉藥品，對于癌痛和長期慢性劇烈疼痛者，很少成癮。但是對于一般疼痛患者，容易成癮，停藥后會出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)有精神不振、打哈欠、流淚、流涕、出汗、全身酸痛、失眠、嘔吐和腹泄等。即使是長期大量使用去痛片、安定等，也會產(chǎn)生對藥物的耐受性和身體依賴性。

掩蓋病情  有些疼痛，如果未經(jīng)醫(yī)生確診之前濫用止痛藥，雖然暫時疼痛的感覺可以減輕，但有可能掩蓋疾病特有的癥狀，給醫(yī)生診斷帶來困難而貽誤病情。如急性腹痛、頭痛等。

胃黏膜損害  長期或大量服用止痛藥，尤其是空腹使用后，可出現(xiàn)上腹不適、惡心、嘔吐、飽脹、食欲減退等消化不良癥狀。嚴(yán)重的可致胃黏膜損害，引起消化性潰瘍，甚至可導(dǎo)致胃出血或穿孔。這是非激素類抗炎鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥的主要不良反應(yīng)。

導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎  長期或大劑量服用含有非那西丁、對乙酰氨基酚的解熱止痛藥，可引起腎乳頭壞死及腎間質(zhì)炎性改變性腎病。近年來，國內(nèi)外有許多因服用止痛藥發(fā)生腎毒性作用的報道，其中主要是止痛藥抑制了前列腺素合成，導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎。嚴(yán)重者可誘發(fā)腎乳頭癌、腎盂癌、膀胱癌等。

肝臟損害  有報道，在治療劑量下，能導(dǎo)致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損，長期或大量服用撲熱息痛可影響肝功能，引起中毒性肝炎。尼美舒利由于存在肝損害，CFDA已經(jīng)規(guī)定12歲以下兒童禁用。

誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病  非甾體抗炎止痛藥能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升。有報道，服用羅非昔布18個月后，患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對危險性增加。

導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)  止痛藥的過度使用，可減少血液中5－羥色胺的含量，導(dǎo)致神經(jīng)突觸后受體的上調(diào)節(jié)，從而干擾人體內(nèi)在的疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制。出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、聽力損害、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木、幻覺、震顫等。

妊娠期的不良反應(yīng)  非甾體抗炎止痛藥被認(rèn)為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕服用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時出血；吲哚美辛可能會引起某些胎兒短肢畸形、陰莖發(fā)育不全等。

血液系統(tǒng)反應(yīng)  阿司匹林等能抑制凝血酶原在肝內(nèi)的形成，使凝血酶原在血中的含量下降；還能影響血小板的生理功能，使凝血時間延長，凝血功能受影響，長期使用容易引起出血傾向。安乃近、保泰松、消炎痛等可抑制骨髓而引起血細(xì)胞減少，甚至導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏。

過敏反應(yīng)  有些止痛藥會導(dǎo)致過敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)的癥狀有皮疹、血管神經(jīng)性水腫及哮喘等。比如阿司匹林所致的過敏性哮喘，這是因?yàn)榘⑺酒チ忠种屏谁h(huán)氧化酶之后，堆積的花生四烯酸經(jīng)另一途徑生成了大量的過敏介質(zhì)所造成的，可伴有蕁麻疹或喉頭水腫。多見于中年人或鼻炎、鼻息肉患者，所致哮喘大多嚴(yán)重而持久。

止痛藥的規(guī)范使用

交替用藥  長期反復(fù)使用同一種止痛藥物，容易產(chǎn)生耐受性，此時不能依靠增加劑量實(shí)現(xiàn)止痛效果，應(yīng)及時改用其他化學(xué)結(jié)構(gòu)類型的止痛藥物代替。需要長期用藥時，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，用藥過程中注意檢測可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)、器官和組織的損害。

聯(lián)合用藥  對中、重度疼痛，最好使用2種以上止痛藥物，這樣可以減少其用量及并發(fā)癥，增強(qiáng)止痛效果。比如癌痛治療，常常會聯(lián)合用藥(癌癥止痛藥的用藥原則，見本文“知識鏈接”)。

靈活掌握不同給藥途徑  比如患者因病情或治療產(chǎn)生嚴(yán)重惡心、嘔吐或吞咽困難時，可使用止痛藥的肛門栓劑、貼劑，在不降低止痛效果的同時，也避免了藥物對胃腸、肝臟的損害。嚴(yán)重的疼痛還可以選用針劑，經(jīng)皮下、肌肉或靜脈注射。

知識鏈接：癌癥止痛用藥要遵循“階梯原則”

一是按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。一般首先使用非阿片類止痛藥，如果所用藥物、劑量及用法不能達(dá)到止痛效果，可加用弱阿片類藥物，如果二者合用后仍不能止痛，則可以使用強(qiáng)阿片類藥物；二是用藥個體化，用藥劑量要根據(jù)患者個體情況確定，以無痛為目的，不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán)而導(dǎo)致用藥不足；三是嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時處理各類藥物的不良反應(yīng)，觀察評定藥物療效，及時調(diào)整藥物劑量。

作者：湖北省黃岡市中心醫(yī)院 王樹平