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作者：北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科　李春

類風濕關節(jié)炎是一種以關節(jié)慢性炎癥和骨質(zhì)破壞為主要特征的自身免疫病。我國近期進行的流行病學調(diào)查顯示類風濕關節(jié)炎患病率為0.28%，致畸率約為52%，有1/3患者因病停止工作，是臨床上主要的致殘性疾病之一。

類風濕關節(jié)炎好發(fā)于中年女性，其他年齡的人也常有發(fā)生。絕大多數(shù)類風濕關節(jié)炎都是進展性的。除了造成患者關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)畸形、骨質(zhì)疏松以外，還會出現(xiàn)皮膚、肺和血液系統(tǒng)損害。

目前，我國約有500萬類風濕關節(jié)炎患者，嚴重影響了國民健康，降低患者的生活質(zhì)量。近20年來，該病的研究已經(jīng)有了歷史性的改變。診療理念已經(jīng)由診斷疾病、緩解癥狀、減輕患者痛苦，發(fā)展到早期診斷、控制病情發(fā)展。

??要對疾病有正確的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

 首先應使患者認識到，類風濕關節(jié)炎是一個可以致殘的疾病，但目前的治療，可以完全控制疾病的發(fā)展，患者可以正常地學習及工作。還應該認識到類風濕關節(jié)炎是一個難治性疾病，在整個病程中常常為復發(fā)和緩解交替出現(xiàn)，是一個長病程、長療程的疾病，必須做好長期治療的心理準備，樹立持之以恒的思想，不能期望幾天、幾周之內(nèi)就有驚人的恢復，必須積極配合醫(yī)生治療。

在臨床工作中，常常遇到很多病友為了得到疾病的“根治”，靠巫醫(yī)巫術(shù)、江湖騙子，還有些人甚至自暴自棄，放棄治療。這些都是不正確的態(tài)度。只有樹立了戰(zhàn)勝疾病的“信心、決心、耐心”，才能“戰(zhàn)勝”疾病。

??早發(fā)現(xiàn)疾病，明確診斷，盡早治療

類風濕關節(jié)炎治療的窗口期為3個月，即在發(fā)病3個月開始緩解病情抗風濕藥的治療。及時正確地應用緩解病情抗風濕藥可使大多數(shù)患者的病情完全緩解

類風濕關節(jié)炎臨床特點：①對稱性和持續(xù)性關節(jié)疼痛及壓痛，常見部位為近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)，也可累及肘、膝、足等。②關節(jié)腫脹。③有晨僵現(xiàn)象。④骨質(zhì)疏松、關節(jié)破壞和畸形。⑤關節(jié)外表現(xiàn)，包括皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心臟損害、胸膜和肺損害、腎損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害等。⑥血液檢查類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等一種或多種自身抗體陽性。⑦手部X線片有關節(jié)病變。

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，類風濕關節(jié)炎的診斷并不困難，關鍵是要讓患者樹立盡早就醫(yī)，及時診斷的意識，這需要社區(qū)醫(yī)生對轄區(qū)內(nèi)居民做好健康教育知識宣傳及指導。

早期治療除了應用非甾體類抗炎藥物對癥之外，還應盡早應用慢作用抗風濕藥。慢作用抗風濕藥的作用是抑制病變中的免疫亢進，控制類風濕關節(jié)炎病變的進展，所以，該類藥物的使用一定要堅持早期使用，長期使用。

??應根據(jù)病情聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是指既要給予非甾體類抗炎藥等藥物緩解關節(jié)腫痛及全身癥狀，又要及時加用緩解病情抗風濕藥，以便從根本上使患者的關節(jié)病變減緩或停止。多數(shù)重癥類風濕關節(jié)炎患者需要同時應用≥2種緩解病情抗風濕藥才能使病情得到控制。

而且研究證實，聯(lián)合用藥的治療效果明顯優(yōu)于單一用藥，且其藥物不良反應發(fā)生率也沒有明顯增加。因此，在注意避免藥物不良反應的同時，患者應接受足量、足療程的緩解病情抗風濕藥聯(lián)合治療。

??治療方案要個體化

類風濕關節(jié)炎的長期緩解及減少不良反應的發(fā)生依賴于類風濕關節(jié)炎治療方案的個體化。選擇療效好而又無明顯不良反應的個體化治療方案是控制病情、改善預后的根本所在。

對重癥類風濕關節(jié)炎或血清中有高滴度自身抗體及多種自身抗體陽性者，應給予二聯(lián)或三聯(lián)慢作用抗風濕藥；對年輕的患者應避免使用雷公藤；對于經(jīng)正規(guī)慢作用抗風濕藥治療無效等難治性患者，可采取免疫凈化(如免疫吸附)等治療；對關節(jié)腔積液者應及時給予穿刺抽液和關節(jié)腔內(nèi)注射治療，但應注意用藥次數(shù)不可過多。

非甾體類抗炎藥的主要作用在于減輕患者的關節(jié)腫痛及全身癥狀。臨床上應根據(jù)患者的病情程度、有無伴隨疾病以及肝、腎功能情況等，選擇雙氯芬酸、尼美舒利或塞來昔布等非甾體類抗炎藥，而不應每位患者都使用同一種藥物。

一般先給予患者療效較強的非甾體類抗炎藥或足量環(huán)氧酶(COX-2)抑制劑。當患者的病情改善時應將藥物減量，爭取以較小的劑量予以治療。同時，還應注意根據(jù)每一種非甾體類抗炎藥的特點并結(jié)合患者的個體差異用藥。

緩解病情抗風濕藥包括甲氨蝶呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特及青霉胺等。這類藥物可阻止類風濕關節(jié)炎患者滑膜病變進展，若應用得當，可使大多數(shù)患者的病情完全緩解。

大量的臨床研究證明，緩解病情抗風濕藥聯(lián)合應用可使大部分重癥患者的病情得到控制。對于輕癥或早期患者，則可考慮單獨使用一種緩解病情抗風濕藥。

生物制劑是20世紀90年代末開始在風濕病中使用的具有明確靶點的新型藥物，其主要應用在類風濕關節(jié)炎等疾病的治療領域。與傳統(tǒng)緩解病情抗風濕藥相比，腫瘤壞死因子拮抗劑治療類風濕關節(jié)炎的最大特點是起效快、患者總體耐受性好，而且延緩或抑制骨破壞的效能顯著。

??不要亂用激素

正確使用非甾體類抗炎藥，并聯(lián)合使用緩解病情抗風濕藥，可使大多數(shù)患者的病情得到控制。少數(shù)患者在非甾體類抗炎藥療效欠佳或不能耐受，部分出現(xiàn)類風濕血管炎(包括多發(fā)性單神經(jīng)炎)、漿膜炎、虹膜炎或作為過渡治療時才需要考慮使用激素。而且即使患者具有使用激素的適應證，也應盡可能小劑量使用，并盡快減量或停用。在部分患者出現(xiàn)反復的關節(jié)腔積液時，可采用關節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德等緩解病情，但2次注射的間隔應≥3個月。

值得注意的是，激素并非類風濕關節(jié)炎的首選藥物，而且多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者也不需要激素治療。

??自身的功能鍛煉必不可少

在藥物治療的同時，應強調(diào)關節(jié)的功能鍛煉，保護關節(jié)功能。

可以肯定地說，做到上述管理要點，并長期堅持，類風濕關節(jié)炎均可得到很好的控制，甚至完全“治愈”。