精品人妻无码中字系列_精品熟女一区二区三区中文_日韩xxxx无码免费视频_色吊丝人妻互换无码专区

痛風已成為炎性關節(jié)炎中最常見的疾病，也是風濕病領域中為數(shù)較少的發(fā)病機制比較明確并有相應治療藥物的疾病，甚至有學者認為痛風是一個可“治愈”的疾病。通過降尿酸治療等措施長期維持血尿酸在＜60 mg/L可使痛風不再發(fā)作，已沉積的尿酸鹽晶體及痛風石溶解并不再沉積，即達到“治愈”。然而臨床實際中，痛風的控制情況并不理想，其中一個重要的原因就是降尿酸治療的不規(guī)范。目前，臨床中對有關降尿酸藥物治療的適應證、開始時機及療程等問題還存在爭議，筆者認為應該就這些問題進行思考和分析。

關于適應證

爭議1　對僅有急性發(fā)作的痛風患者是否需要降尿酸藥物治療？

目前，各指南都一致認為對于有慢性病變(如痛風石、受累關節(jié)骨質侵蝕、尿酸性腎結石等)的痛風患者都應給予降尿酸藥物治療。2012年美國風濕病學會(ACR)指南還特別推薦合并慢性腎臟病2～5期的痛風患者也要使用降尿酸藥物治療，原因是持續(xù)的高尿酸血癥及治療急性發(fā)作的非甾體消炎藥(NSAIDs)都會損傷腎功能。

然而，對僅有急性發(fā)作而無慢性病變的早期痛風患者以及無癥狀高尿酸血癥患者是否需要降尿酸藥物治療，何時給予降尿酸藥物治療，目前仍有爭議。臨床上決定是否降尿酸藥物治療，需考慮患者痛風的病情、降尿酸藥物治療的獲益與風險、成本-效益分析以及患者意愿。

獲益-風險評估

降尿酸藥物治療可減少痛風發(fā)作次數(shù)，但開始服用降尿酸藥物時可誘發(fā)痛風急性發(fā)作，且降尿酸藥物及預防痛風急性發(fā)作的藥物均有不良反應，因此對僅發(fā)作1次的痛風患者降尿酸藥物治療的獲益是否超過風險需進行個體化評估。

成本-效益分析

從衛(wèi)生經(jīng)濟學上來說，痛風發(fā)作≥2次/年或痛風每年發(fā)作1次但有NSAIDs不良反應的高危因素(如慢性腎臟病)的患者進行降尿酸藥物治療可減少總的費用。

患者意愿

對患者而言，大部分患者第1次發(fā)作后并未做好長期服用降尿酸藥物及預防痛風發(fā)作藥物的準備，許多患者會猶豫是忍受下一次的痛風發(fā)作還是接受每天服用降尿酸藥物及其所帶來的風險。

指南建議

對照指南，2006年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)推薦和2011年我國指南都指出急性痛風復發(fā)才需給予降尿酸藥物治療。2007年英國風濕病學會(BSR)指南則提出，對無并發(fā)癥的痛風患者第2次發(fā)作或1年內再次發(fā)作時應給予降尿酸藥物治療(B級證據(jù))。2012年ACR治療推薦則提出痛風性關節(jié)炎發(fā)作次數(shù)>2次/年時應給予降尿酸藥物治療(A級證據(jù))，即痛風每年發(fā)作1次不是降尿酸藥物治療的適應證。

關于適應證

爭議2　對無癥狀的單純高尿酸血癥患者是否需要降尿酸藥物治療？

目前，對無癥狀高尿酸血癥的關注主要集中在2個方面：①高尿酸血癥對心血管系統(tǒng)、腎臟的危害；②新的影像學檢測方法可早期發(fā)現(xiàn)關節(jié)及其他部位的單鈉尿酸鹽沉積。

考慮是否患有心血管疾病或合并心血管疾病危險因素

越來越多的證據(jù)表明，高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會先后于2009年及2012年制定了《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識》及《心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議(第2版)》，建議對血尿酸＞80 mg/L且合并心血管疾病危險因素或心血管疾病的患者、血尿酸＞90 mg/L且無心血管疾病危險因素的患者進行降尿酸藥物治療。然而，目前尚缺乏直接的有關降尿酸藥物治療可減少心血管疾病的高級別循證醫(yī)學證據(jù)。

單鈉尿酸鹽沉積是否為降尿酸藥物應用指征，還有待于研究

近年來，超聲、雙能CT應用于痛風檢查的報道越來越多。多項研究表明，痛風患者高頻超聲下可發(fā)現(xiàn)在無回聲的軟骨表面覆蓋高回聲的條帶(雙軌征)，提示單鈉尿酸鹽晶體在關節(jié)軟骨表面沉積。另外，25%的無癥狀高尿酸血癥患者超聲下也可出現(xiàn)雙軌征。國內的研究也發(fā)現(xiàn)，11例無癥狀高尿酸血癥患者雙能CT發(fā)現(xiàn)有34處單鈉尿酸鹽沉積。然而，目前這些新的影像學方法尚未納入痛風的診斷標準，無癥狀的高尿酸血癥患者超聲、雙能CT發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽沉積的意義及其對痛風診斷的價值、是否是降尿酸藥物治療的指征等均有待今后進一步的研究。

關于治療時機

爭議3　痛風患者急性發(fā)作期能加用降尿酸藥物治療嗎？若不能，要等發(fā)作過后多久才可以開始使用？

痛風急性發(fā)作期不宜開始加用降尿酸藥物

痛風患者由于血尿酸波動導致單鈉尿酸鹽析出、沉積在關節(jié)，引起關節(jié)炎癥發(fā)作。降尿酸治療使血尿酸波動可能會誘發(fā)痛風急性發(fā)作或加劇痛風發(fā)作，尤其是當降尿酸藥物未從小劑量開始、未緩慢增加劑量，導致血尿酸明顯下降時。

研究發(fā)現(xiàn)，臨床上即使給予秋水仙堿或NSAIDs預防，使用降尿酸藥物后痛風發(fā)作的比例仍高于安慰劑組。另外，約1/3的痛風患者發(fā)作期血尿酸降低，為了更準確地了解患者治療前基線血尿酸水平，臨床上通常在急性發(fā)作結束后2～4周檢測血尿酸水平并開始使用降尿酸藥物。因此，一般認為痛風急性發(fā)作期不宜開始加用降尿酸藥物治療。

痛風患者急性發(fā)作后多久應用降尿酸藥物

指南建議：關于痛風患者急性發(fā)作后多久才可以加用降尿酸藥物，2007年BSR指南推薦在痛風急性發(fā)作完全控制1～2周后使用(C級證據(jù))，2011年我國指南推薦急性發(fā)作平息至少2周后才開始降尿酸藥物治療。

專家觀點：目前，國內臨床控制痛風急性發(fā)作仍存在許多不盡人意的地方，如仍有使用大劑量秋水仙堿方案導致易出現(xiàn)毒副作用、NSAIDs抗炎劑量不足、較少聯(lián)合用藥、患者和醫(yī)生都不愿接受關節(jié)腔注射激素治療等，導致部分痛風患者急性發(fā)作不能及時有效地控制。因此，筆者認為目前在我國有專家提出痛風急性發(fā)作期即開始降尿酸藥物治療似乎為時過早，容易造成臨床的混亂，同時相對于大多數(shù)痛風患者的病程而言，推后3～4周開始降尿酸藥物治療對其長期的療效及預后的影響似乎并不大。

關于治療療程

爭議4　痛風患者降尿酸治療達標后的維持治療階段需要持續(xù)多久？是否需要終身服用降尿酸藥物？

2012年ACR指南明確提出，痛風患者開始降尿酸藥物治療后，應每2～5周監(jiān)測血尿酸，根據(jù)血尿酸調整降尿酸治療方案(增加原有藥物劑量或更換降尿酸藥物或聯(lián)用)以達降尿酸治療的目標，即所有的痛風患者血尿酸的目標值應＜60 mg/L(A級證據(jù))，而對查體(視診或觸診)有痛風石的患者血尿酸應更低(＜50 mg/L，B級證據(jù))，以保證持久地改善癥狀和體征。

長期維持血尿酸在目標值以下，痛風石溶解，關節(jié)內沉積的單鈉尿酸鹽被清除，機體的尿酸鹽負荷降至最小，痛風可不再發(fā)作。

因此，可以把痛風的降尿酸治療理解為2個階段，即首先是達標，包括血尿酸達到目標值及痛風石溶解消失；然后是長期維持，以防止單鈉尿酸鹽晶體再沉積和癥狀復發(fā)。因此，毫無疑問，所有的痛風患者降尿酸治療都必須達標。

可是，降尿酸治療達標后的維持治療階段需要持續(xù)多久？要終身服用降尿酸藥物嗎？這是臨床爭議較多的話題。

指南建議

2006年EULAR及2007年BSR指南未對降尿酸藥物的療程提出明確意見。2011年中國指南指出降尿酸藥物應長期甚至終身服用。然而在實際臨床上，當痛風不再發(fā)作、原有的痛風石消失、血尿酸維持在目標值以下后仍要求患者終身服用降尿酸藥物，但患者的實際依從性較差。2012年ACR指南建議在痛風的癥狀及體征消失后終身繼續(xù)接受原有的使血尿酸＜60 mg/L的治療措施(C級證據(jù))。而降尿酸治療的措施除了經(jīng)典的降尿酸藥物(如別嘌醇、非布索坦、丙磺舒、苯溴馬隆、尿酸氧化酶等)治療外，還包括非藥物治療如飲食控制，停用影響尿酸水平的藥物如利尿劑，合并高血壓、高脂血癥時選用同時有降尿酸作用的降壓藥、降脂藥如氯沙坦、非諾貝特等。

國外研究

Perez-Ruiz等長期隨訪了211例痛風患者停用降尿酸治療后的復發(fā)情況，其中無痛風石的患者降尿酸治療持續(xù)5年后停用，有痛風石的患者待痛風石溶解后繼續(xù)降尿酸治療5年后停用。結果38.9%的患者痛風復發(fā)，且血尿酸越高，發(fā)作次數(shù)越多，發(fā)作間隔越短；13%的患者血尿酸可維持在60～69 mg/L且無痛風發(fā)作，服用氯沙坦、非諾貝特，停用利尿劑與血尿酸＜70 mg/L有關。

據(jù)此，他提出“臟盤子”假說，即痛風患者機體尿酸鹽負荷高(盤子臟)，需要將血尿酸控制在＜60 mg/L清除尿酸鹽負荷(清洗盤子)，而當沉積的尿酸鹽清除完畢時(盤子已清洗干凈)，維持血尿酸＜70 mg/L(保持盤子干凈)即可防止痛風復發(fā)，而保持盤子干凈要比清洗盤子省力。

因此，痛風患者在達標后的維持階段，每半年監(jiān)測1次血尿酸，可逐步減少經(jīng)典降尿酸藥物的劑量甚至有希望停用一段時間，關鍵是保證維持血尿酸＜60 mg/L，一旦血尿酸升高，應及時調整降尿酸治療方案。至于維持階段的血尿酸目標值是ACR推薦的＜60 mg/L還是可以稍高一些(如＜70 mg/L)，有待今后進一步研究。

作者

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院風濕免疫科　戴冽