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案例回放

2010年，張某通過B超檢查發(fā)現(xiàn)懷孕。此后，張某一直定期到云南A院進行圍產(chǎn)保健檢查。2011年7月11日，張某入住云南A院待產(chǎn)，醫(yī)生建議采用陰道分娩， 7月13日1:00，因無法通過陰道順利生產(chǎn)，醫(yī)院為張某行剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)手術(shù)完畢后于2:40張某返回病房。不久，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)張某血壓下降，隨即出現(xiàn)休克癥狀，護理人員隨即將產(chǎn)婦病情報告醫(yī)生。4:10醫(yī)院為張某行剖腹探查術(shù)及雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔積血量約2 650 mL，術(shù)后將張某送回病房。7月13-15日，張某一直有“陰道少量流血、尿液暗紅”癥狀，尿液分析報告單顯示紅細(xì)胞滿視野，醫(yī)院的護理人員對張某按摩子宮時，發(fā)現(xiàn)陰道流血約52 mL，色暗紅伴血塊，此后，張某被緊急送入手術(shù)室，醫(yī)院對張某行次全子宮切除術(shù)。7月16日凌晨，醫(yī)院將張某轉(zhuǎn)至云南省某人民醫(yī)院重癥加強護理病房，入院主要診斷為產(chǎn)后出血、子宮次全切術(shù)后，其他診斷為急性呼吸窘迫綜合征，肺部感染、雙側(cè)胸腔積液、失血性貧血。7月26日，張某病情穩(wěn)定，出院休養(yǎng)。產(chǎn)婦出院后將醫(yī)院告上法院。

訴訟過程中，法院委托司法鑒定中心對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定，鑒定機構(gòu)作出的鑒定意見為：云南A院的封存病歷資料中缺乏長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單，鑒定人根據(jù)現(xiàn)有的材料對云南A院在為被鑒定人張某提供的診療行為是否符合醫(yī)療原則和規(guī)范，是否存在醫(yī)療過錯及與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及所占比例不能客觀作出判斷。

法院最終審理認(rèn)為，由于被告封存的病歷資料中缺乏長期及臨時醫(yī)囑單，導(dǎo)致鑒定人對是否存在醫(yī)療過錯及與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及所占比例不能客觀作出判斷。因云南A院對張某的診療行為違反了法律的規(guī)定及診療規(guī)范，可以推定被告對原告的診療有過錯。對于云南A院應(yīng)該承擔(dān)的過錯比例，因每個人的妊娠過程存在個體差異，結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療水平及手術(shù)本身具有一定風(fēng)險，判決醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。

法律分析

本案爭議的焦點從最開始的醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫及封存的問題上來。從事實上來看，患者在醫(yī)院就診的過程中，醫(yī)方不太可能沒有書寫長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單，更多的問題則出現(xiàn)在封存病歷時未將所有病歷收集一并封存，從而導(dǎo)致因為病歷封存存在瑕疵而承擔(dān)巨額賠償責(zé)任。本案中，醫(yī)方未及時將醫(yī)囑單獨打印歸檔，在患方提出封存病歷時疏忽大意、未檢查病歷的完整性的情況下將病歷封存，最終承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。

對此，作為處理醫(yī)療糾紛專業(yè)律師結(jié)合本案的實際情況針對病歷封存的問題提出如下建議。

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前的醫(yī)患糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，一部分原因并不是因為醫(yī)療技術(shù)過錯導(dǎo)致承擔(dān)責(zé)任，而是因為病歷書寫、制作及管理過錯中的失誤導(dǎo)致的。因此醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷管理引起足夠重視，管理部門應(yīng)當(dāng)對相關(guān)科室加強病歷管理的專業(yè)培訓(xùn)，并制作相應(yīng)的規(guī)章制度及管理辦法，從源頭上做到防微杜漸。

及時將患者病歷歸檔，防止患方突發(fā)封存病歷而措手不及

臨床科室直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)，也是患者病歷的制作者、書寫者，臨床科室在診療患者的同時，也應(yīng)當(dāng)重視病歷的書寫制作及歸檔。及時書寫制作患者的就診病歷并確保病歷的完整性，特別是對住院患者的入院記錄、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)記錄等也非常重要。目前， 電腦記錄的電子病歷，應(yīng)當(dāng)及時打印由相關(guān)醫(yī)護人員簽字后和其他病歷一起歸檔，并在將患者病案移送病案室或交由醫(yī)務(wù)部門封存前，還要核實患者就診的所有病歷是否已經(jīng)全部歸入病案中，也保證病歷的完整性。

上述案例在封存病歷中無長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單，并非醫(yī)方在醫(yī)療過程中未書寫制作，而是在封存病歷時沒有將在電腦上書寫制作的“電子病歷”打印出來一同封存，也未引起相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的重視，最終導(dǎo)致醫(yī)療付出了高昂的代價。

提高醫(yī)療糾紛調(diào)處部門及工作人員業(yè)務(wù)能力及工作責(zé)任心

封存病歷由醫(yī)務(wù)部門專職工作人員負(fù)責(zé)處理，負(fù)責(zé)封存病歷工作人員的業(yè)務(wù)能力及責(zé)任心關(guān)系到封存病歷的合理、合法，病歷本身是否會對案件產(chǎn)生不利影響。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對上述人員專業(yè)審查病歷技能的培訓(xùn)，相關(guān)工作人員應(yīng)將一個完整病案所包括的所有病歷的名稱熟記于心，快速翻閱病案以后，就應(yīng)當(dāng)清楚地知道該病案是否存在病歷缺失及哪些病歷缺失，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有病歷缺失時應(yīng)及時通知相關(guān)科室送交相關(guān)病歷資料。

封存病歷時應(yīng)當(dāng)制作封存記錄，以便最后用于核查封存病歷的完全性

將病歷裝入封存袋中進行封存，是封存病歷的最后環(huán)節(jié)，而且封存的病歷是鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療鑒定的鑒定檢材及主要依據(jù)，對于未封存的病歷即便是真實存在的，除非在醫(yī)患雙方均認(rèn)可的情況下，鑒定機構(gòu)才可能作為鑒定檢材，否則，未封存的病歷只能視為醫(yī)療機構(gòu)未書寫制作相應(yīng)病歷，那么即便診療行為不存在任何過錯，醫(yī)療機構(gòu)也有可能因此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此，為了確保封存病歷的完整性，制作病歷封存記錄是其最后的一道防線，但目前大部分醫(yī)療機構(gòu)均沒有制作封存記錄的習(xí)慣。

病歷管理是醫(yī)療糾紛案件中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，病歷的完整性是醫(yī)方維護自身權(quán)益的基礎(chǔ)，封存病歷是其權(quán)益保障的最后一道防線，上述幾點建議希望能對各級醫(yī)療機構(gòu)有所幫助。

作者

云南天外天律師事務(wù)所　劉榮廣