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醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途，這就是習(xí)慣性思維。醫(yī)生的習(xí)慣性思維，是指醫(yī)生在臨床工作中，長(zhǎng)期接觸或處理某些疾病，會(huì)形成一定的經(jīng)驗(yàn)思維模式，俗稱固定思路，心理學(xué)上又稱為思維定勢(shì)。形成思維定勢(shì)的最主要原因是相似情景的反復(fù)呈現(xiàn)和用同一思路處理成功的先例。這種定勢(shì)的形成使醫(yī)生每遇到患者時(shí)只準(zhǔn)備將其診斷為很小范圍內(nèi)的某個(gè)疾病。這種心理準(zhǔn)備和思維傾向阻礙了醫(yī)生思維的開拓，往往造成對(duì)一些病癥的視而不見。

先入為主，前人診斷影響思維放散

思維定勢(shì)在臨床上的一個(gè)突出表現(xiàn)是門診醫(yī)生的診斷對(duì)住院醫(yī)生診斷的影響。這種定勢(shì)對(duì)醫(yī)生下一步思維的影響是在無意識(shí)的情況下進(jìn)行的，無形中規(guī)定了醫(yī)生的思維方向。對(duì)于前人作出的“診斷”，后來經(jīng)治的醫(yī)生常不假思索地“照葫蘆畫瓢”，致使診斷一誤再誤，得不到糾正。

某醫(yī)院曾接診一名胸痛的老年患者，門診時(shí)某大牌專家診斷為“冠心病”，入院后，住院醫(yī)生、實(shí)習(xí)生都接受了這一診斷，甚至患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，也視而不見。直至后來胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸，此時(shí)才恍然大悟。

醫(yī)生知識(shí)面狹窄，影響思維擴(kuò)展

在不同科室工作的醫(yī)生，往往醫(yī)生都有自己本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就先考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病，即知識(shí)面窄，這也是造成誤診的原因之一。

由于目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分科越來越細(xì)，醫(yī)生在疑難病大會(huì)診時(shí)，常只從自己的專業(yè)去分析病情，不是從整體去解析患者的病理生理。故會(huì)診結(jié)果常為：“不是我們心內(nèi)科的病，到底是什么??？我不知道。”“我科的病完全能排除，其他是什么問題，我不知道。”“需排除我科的病，應(yīng)進(jìn)一步查什么？”卻不思考“為明確是什么病，應(yīng)做哪些檢查，以肯定診斷。”故會(huì)診效率低下，很多所謂的“疑難病”，實(shí)際上綜合起來看很簡(jiǎn)單，但往往患者要輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院才確診。

輔助檢查的誤導(dǎo)，可致醫(yī)生思維走向歧途

輔助檢查的“錯(cuò)誤結(jié)果”常將臨床診斷和治療的方向引向歧途。故優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，應(yīng)熟知相關(guān)輔助檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，能及時(shí)識(shí)別輔助檢查的錯(cuò)誤判讀。

超聲波檢查的誤導(dǎo)

“有比較才有鑒別”，多數(shù)影像學(xué)的方法用于診斷的基礎(chǔ)是“陰影之間的差異”，所以當(dāng)兩種不同組織間的密度一樣時(shí)，就無法區(qū)別。

曾有1例阻塞性黃疸患者來就診，無發(fā)熱及腹痛，血清甲胎球蛋白明顯增高，這提示“肝癌”的可能性極大。隨后進(jìn)行上腹部超聲波檢查，一位老資格的超聲科醫(yī)師給患者做了檢查，結(jié)果回報(bào)為肝臟未見異常。這與筆者接診時(shí)的預(yù)計(jì)結(jié)果完全相反，故考慮是膽道下端的小腫瘤，但由于分辨率的原因，超聲波并沒有發(fā)現(xiàn)。故又讓患者做了上腹部CT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是“彌漫性”的肝癌，整個(gè)肝臟都是“肝癌”。反思超聲波漏診的原因，是整個(gè)病變“肝臟”密度均一，沒有“包塊”和“正常肝組織”之間的邊界，導(dǎo)致超聲波誤診。

影響確診冠狀動(dòng)脈狹窄的檢查

有時(shí)冠狀動(dòng)脈高度狹窄也會(huì)被病理漏診，因?yàn)樵谶B續(xù)切片后，間隔一定的張數(shù)進(jìn)行檢查，如果病變恰恰介于連續(xù)2張切片之間，病變就會(huì)被漏診。并且對(duì)于大多數(shù)狹窄的冠狀動(dòng)脈區(qū)域并不必需鏡檢，所以也易于漏診。這2種情況很容易造成冠狀動(dòng)脈病變程度的“低估”。另外，冠狀動(dòng)脈狹窄也可能被高估。如果冠狀動(dòng)脈不是灌注后固定，在偏心性狹窄的區(qū)域無病變的血管壁發(fā)生塌陷，可以過高地估計(jì)狹窄的程度。

另一個(gè)過高估計(jì)狹窄程度的原因是不適當(dāng)?shù)嘏袛嗤瑫r(shí)存在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的病變程度，在一狹窄Ⅳ級(jí)的動(dòng)脈節(jié)段合并血管擴(kuò)張，殘存管腔的絕對(duì)面積可能與鄰近無病變節(jié)段相似。在這種情況下，冠狀動(dòng)脈造影反映管腔形態(tài)和冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)將較病理情況為優(yōu)。但是，在動(dòng)脈擴(kuò)張對(duì)血流動(dòng)力學(xué)所起的影響方面，輕度狹窄動(dòng)脈擴(kuò)張的意義較重度狹窄為大。

淋巴結(jié)病理檢查的局限性

有些部位的病理是比較難下診斷的，常見的如淋巴結(jié)病理。病理學(xué)家們常對(duì)一份淋巴結(jié)病理，給出多種不同的診斷。因此，對(duì)于淋巴結(jié)的病理報(bào)告，臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，謹(jǐn)慎地加以判斷。

曾有一個(gè)十幾歲的中學(xué)生，上呼吸道感染后，長(zhǎng)期發(fā)熱，半年有余，伴有頸部淋巴結(jié)腫大，輕觸痛。骨髓穿刺為感染性骨髓象，臨床懷疑為壞死性淋巴結(jié)炎。遂行頸部淋巴結(jié)活檢，但病理報(bào)告為慢性炎癥。后將病理切片送給另一位權(quán)威專家會(huì)診，肯定了臨床診斷，認(rèn)為是壞死性淋巴結(jié)炎?；颊哌M(jìn)行潑尼松和甲氨蝶呤等抗免疫治療后，病情迅速緩解，隨訪5年余，未見復(fù)發(fā)。

淋巴結(jié)病理還有一個(gè)特點(diǎn)，一般應(yīng)做石蠟包埋切片，不做冰凍切片。因?yàn)楹笳唠m然出報(bào)告很快，但冰凍的細(xì)胞變形后，很難辨認(rèn)。其次，送淋巴結(jié)病理，最好取一個(gè)完整的淋巴結(jié)，尤其是在一些疑難病的診斷中，更應(yīng)如此。部分淋巴結(jié)和淋巴結(jié)穿刺組織獲得的信息，是非常有限的，有時(shí)病理醫(yī)生很難作出準(zhǔn)確診斷。

有些疾病的病理特點(diǎn)相似，治療方向卻迥異。例如，結(jié)核和壞死性淋巴結(jié)炎的病理特點(diǎn)相似，都是凝固性壞死。為區(qū)別2種疾病，病理醫(yī)生常在顯微鏡檢查后，再做抗酸桿菌染色，如陰性，才肯定壞死性淋巴結(jié)炎的診斷。

曾有1例頸部淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱的患者，臨床疑為壞死性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)活檢后，做石蠟包埋切片。切片剛出來，患者就請(qǐng)病理科的朋友幫忙會(huì)診閱片，發(fā)現(xiàn)是凝固性壞死改變，口頭提示“像壞死性淋巴結(jié)炎”，但正式報(bào)告需進(jìn)行抗酸染色后才能發(fā)出?；颊叩炔患埃瑢⒉±砜频某醪揭庖?ldquo;像壞死性淋巴結(jié)炎”，告訴門診醫(yī)生，醫(yī)生建議吃潑尼松。患者回家服用潑尼松，剛開始幾天沒有發(fā)熱，1周左右突發(fā)高熱，速返回醫(yī)院，胸片示粟粒性肺結(jié)核，再查閱病理科的正式報(bào)告，“抗酸染色陽性，結(jié)核可能性大”。教訓(xùn)深刻！

CT檢查的特點(diǎn)

斷層掃描:CT檢查的特點(diǎn)是斷層掃描，所以如果病變位于2個(gè)掃描層面之間，就可能漏診。例如，腦干梗死由于病灶很小，如位于2個(gè)層面之間，可能漏診。這是神經(jīng)系統(tǒng)疾病容易誤診的情形之一。

顯現(xiàn)延遲:有些病變，需經(jīng)過一段時(shí)間，才能顯現(xiàn)出來。在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行CT檢查，結(jié)果完全可能正常。例如，腦梗死患者，一般8～24 h后，腦CT才能顯示病變。其他一些檢查方法，也存在類似問題，如單光子發(fā)射型心肌斷層掃描(SPECT)發(fā)現(xiàn)心肌梗死，一般也需要12～24 h才能顯現(xiàn)。

胸部X線檢查的局限性

在閱胸部正位X 線平片時(shí)，位于心臟前后的肺組織，被心臟所遮蓋，容易漏診。例如，非典型肺炎的好發(fā)部位，就位于心臟后面的脊柱兩側(cè)，正位胸片容易漏診，肺CT可明確診斷。

胸片的質(zhì)量也是重要因素，尤其是對(duì)肺紋理的解讀，曝光量很重要。新近出現(xiàn)的數(shù)字減影(DR)的平片，解決了曝光量問題，但有些時(shí)候，肺紋理可能不如普通平片清楚。

所有影像學(xué)資料，都需要結(jié)合病史進(jìn)行閱讀。臨床醫(yī)生必須給影像學(xué)專家提供有用的、有方向性的病史或診斷信息，后者對(duì)判讀十分重要。閱讀一份“無病史”的胸片，結(jié)論肯定是“五花八門”的。

曾有1例41歲男性患者，因暈厥1次就診，查胸部X線平片，幾位不同專業(yè)(放射、呼吸、急診等)的醫(yī)師均看過該胸部X線平片，認(rèn)為“無明顯異常發(fā)現(xiàn)”。次日患者再次暈厥，臨床懷疑肺栓塞?；仡^再看這份胸部X線平片，發(fā)現(xiàn)“有些部位肺紋理明顯減少”，“肺動(dòng)脈段有些突出”，“大的肺動(dòng)脈血管有些擴(kuò)張(枯枝征)”。隨后患者被診斷為肺栓塞，進(jìn)行了溶栓治療，次日病情平穩(wěn)后進(jìn)行了肺血管三維重建，見肺動(dòng)脈內(nèi)多處血栓形成。

如何防范習(xí)慣性思維致誤診

對(duì)不熟悉的領(lǐng)域虛心請(qǐng)教

不熟悉的領(lǐng)域，恰恰是誤診所在。例如作為一名心血管專業(yè)的醫(yī)師，遇到患者時(shí)，總不自覺地首先考慮心血管疾病，這是一種不自主的思維習(xí)慣，但是，容易在心血管外的其他專業(yè)領(lǐng)域犯錯(cuò)誤。避免誤診的辦法是，在“弄不明白”的情況下，先反思自己的知識(shí)廣度，找出自己的薄弱環(huán)節(jié)，請(qǐng)?jiān)擃I(lǐng)域的專家“把關(guān)”。

其次，目前綜合醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，最不熟悉的領(lǐng)域應(yīng)是“傳染性疾病”。很多醫(yī)院的大牌醫(yī)生，屢屢在此方面誤診。所以應(yīng)多請(qǐng)傳染病專家會(huì)診，虛心聽取他們的意見，是避免失誤的方法之一。

另外，應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風(fēng)濕病的學(xué)習(xí)，因?yàn)檫@2個(gè)學(xué)科的疾病最容易誤診。原因：

①呼吸系統(tǒng)疾病，患者多少總有些呼吸困難等癥狀，不太容易漏診；

②消化系統(tǒng)疾病，患者多少總有些嘔吐、腹瀉等癥狀，也不太容易漏診；

③循環(huán)系統(tǒng)疾病，患者多少總有些心悸和心電圖改變，也不太容易漏診；

④神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者多少總有些意識(shí)改變，醫(yī)生也容易想到；

⑤泌尿系統(tǒng)疾病，患者尿常規(guī)多少總有些蛋白或細(xì)胞異常，也不太容易漏診；

⑥血液系統(tǒng)疾病，患者血常規(guī)多少總有異常，醫(yī)生也能想得到。

但是，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風(fēng)濕病，可累及多個(gè)系統(tǒng)，可以表現(xiàn)為任一器官的損害，所以，必須“想到”，才能不漏診。在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風(fēng)濕病方面的造詣，是衡量一個(gè)優(yōu)秀內(nèi)科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)之一。

別放過易忽略的細(xì)節(jié)

護(hù)理方面和醫(yī)療機(jī)械相關(guān)方面的錯(cuò)誤，也是誤診的重要因素，但易被臨床醫(yī)生所忽略。曾有1例患者反復(fù)出現(xiàn)心慌、大汗，找不到原因，后來偶然發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士把胰島素打錯(cuò)了。一般的普通胰島素每瓶10 mL，共400 U，瓶簽上注明40 U/mL。實(shí)習(xí)護(hù)士看到標(biāo)簽上寫著“40 U”，誤認(rèn)為這一瓶就是“40 U”，實(shí)際用量是醫(yī)囑量的10倍，故患者反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀。

還有1例正在搶救的患者，進(jìn)行氣管插管后，需用呼吸機(jī)輔助通氣。接通呼吸機(jī)后，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)不能送氣，以為呼吸機(jī)出現(xiàn)故障，后來才找到原因，是護(hù)士把呼吸管路的進(jìn)氣口和出氣口接反了。

總之，I recognize the type，意思是“我明白這個(gè)套路”，即習(xí)慣性思維，這是臨床誤診誤治的常見原因。

作者

中國人民解放軍總醫(yī)院急診科　孟慶義