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案件回放

2012年，患者青某因病在省城某醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療，后因病情需要，轉(zhuǎn)院至北京就醫(yī)，等出院并辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，青某發(fā)現(xiàn)兩個(gè)月內(nèi)自己用的萬古霉素是自費(fèi)藥，價(jià)值2.46萬余元?；颊哒J(rèn)為，自己并不知道萬古霉素是自費(fèi)藥。如果知道，會(huì)選擇其他藥物代替。實(shí)在沒有藥物代替時(shí)，自己可能會(huì)選擇在院外購買，這樣費(fèi)用相對便宜。因?yàn)檫@個(gè)原因，青某多次找到院方討要說法。院方的解釋是，他們沒有違反相關(guān)規(guī)定，用藥是從患者康復(fù)方面考慮的。雙方始終沒有就這一問題達(dá)成一致意見。

2013年3月，青某將醫(yī)院告上法庭，要求賠償使用萬古霉素的費(fèi)用2.46萬余元。青某認(rèn)為，是醫(yī)院沒有盡到告知義務(wù)，侵犯了自己的知情權(quán)，同時(shí)導(dǎo)致自己喪失了選擇其他藥物或外購藥物的權(quán)利，給自己造成了較大的經(jīng)濟(jì)損失。法院先后3次開庭調(diào)解，最終促使雙方達(dá)成和解協(xié)議，由醫(yī)院自愿賠償青某1.3萬元，雙方的糾紛得以平息。

專

家

解

析

本案系一起典型的侵犯患者知情選擇權(quán)所引發(fā)的醫(yī)患糾紛。被告醫(yī)院在未征得患者青某本人或其家屬同意的情況下，擅自使用自費(fèi)藥——萬古霉素，兩個(gè)月總費(fèi)用高達(dá)2.46萬余元，該醫(yī)院的行為不僅侵犯了患者的知情權(quán)，同時(shí)剝奪了患者治療藥物的選擇權(quán)，依法存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

醫(yī)方使用自費(fèi)藥物應(yīng)告知患者嗎？

患者知情權(quán)包括3項(xiàng)基本內(nèi)容：一是真實(shí)病情了解權(quán)，即患者有權(quán)了解自身所患疾病的真實(shí)情況和發(fā)展趨勢；二是治療措施的知悉權(quán)，即患者為避免或降低風(fēng)險(xiǎn)，有權(quán)選擇醫(yī)方擬將采取的治療方案和治療措施；三是醫(yī)療費(fèi)用知曉權(quán)，即患者有權(quán)掌握自己就醫(yī)所應(yīng)承擔(dān)的各種醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額、用途和支出進(jìn)度等。而患者知情權(quán)和選擇權(quán)的實(shí)現(xiàn)需依賴于醫(yī)方告知義務(wù)的履行，顯然，本案中的醫(yī)方并沒有履行告知義務(wù)，因?yàn)?，自始自終，醫(yī)方未能舉出能證明自身已履行告知義務(wù)的相關(guān)證據(jù)，而僅主觀認(rèn)為“用藥是從患者康復(fù)方面考慮”。

關(guān)于醫(yī)方的告知義務(wù)和患者知情選擇權(quán)，相關(guān)法律均有明確規(guī)定。

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。”

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。”

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得患者家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其它特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。”

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》第62條規(guī)定：“ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。”

由此可知，在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)療中的知情權(quán)是指患者有知悉自己的病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)方基本情況、技術(shù)水平及其它醫(yī)療信息的權(quán)利。如果在不知情的條件下患者被他人處分了這些權(quán)利，不管行為人出于善意或惡意，其行為均構(gòu)成侵權(quán)。

診療中有哪些事項(xiàng)醫(yī)方應(yīng)履行告知義務(wù)？

診療中醫(yī)方應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)的范圍通常有四個(gè)方面：一是病情告知。如實(shí)告知患者所患疾病的名稱、現(xiàn)狀、程度、發(fā)展趨勢和可能發(fā)生的危害健康的后果等診斷結(jié)論。但出于為防止病情急劇惡化、避免對患者可能或必然造成不利后果的善意考慮，對患者本人的遲延告知為例外。二是治療告知。如實(shí)告知對患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施以及為避免危險(xiǎn)所采取的預(yù)防措施。采取手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)由患者及其家屬告知并簽字同意。三是風(fēng)險(xiǎn)告知。如實(shí)告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險(xiǎn)，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過敏、排異、惡化和并發(fā)癥等其它損害后果。四是費(fèi)用告知。如實(shí)告知患者治療疾病所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用及其計(jì)費(fèi)依據(jù)。

主要包括9種情況：

①醫(yī)師在患者就診后，通過必要診查，作出初步診斷，擬出治療進(jìn)一步檢查方案，應(yīng)向病員進(jìn)行交待。

②當(dāng)實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者近親屬并及時(shí)記錄。

③醫(yī)務(wù)人員實(shí)施治療檢查等醫(yī)療活動(dòng)，均應(yīng)向患者或家屬交待清楚，并征得其同意，如有多種方案可供選擇，應(yīng)將各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)向患者或家屬交待，由患者或家屬進(jìn)行選擇，如拒絕治療或檢查，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡力勸說、解釋，仍堅(jiān)持拒絕應(yīng)簽字為據(jù)。

④醫(yī)師開具的處方應(yīng)清晰可辨，使用標(biāo)準(zhǔn)藥名，禁止使用自編代號。除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及戒毒藥品外，病員有權(quán)持處方選擇到其他醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)或藥店購買。

⑤患者病情變化，應(yīng)及時(shí)告知患者，病危的，應(yīng)及時(shí)開具病危通知單，通知其近親屬。

⑥涉及各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的患者使用自費(fèi)藥品，應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字。

⑦手術(shù)前必須向患者或家屬交待病情及手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性、麻醉方式及意外、手術(shù)并發(fā)癥、后遺癥、預(yù)后等，征得其同意并簽署相關(guān)同意書。

⑧對患者實(shí)施醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)（如腰穿、胸穿、心包穿刺等）或危重病員進(jìn)行特殊診療操作時(shí)，必須對患者或家屬交待操作的必要性、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥等，征得其同意并簽署特殊檢查治療同意書。

⑨以上手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查治療同意書等，應(yīng)征得患者本人同意并簽字，患者因病不能簽署或不具備民事行為能力的，可由患者近親屬或法定代理人或關(guān)系人簽字。

醫(yī)方?jīng)]有盡到告知義務(wù)必須承擔(dān)賠償責(zé)任嗎？

侵犯患者知情權(quán)，屬民事侵權(quán)行為，是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)視該行為是否符合侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件而定。包括：行為違法、行為人有過錯(cuò)、有損害后果、行為和損害后果之間有因果關(guān)系。因此，侵犯患者知情權(quán)并不必然承擔(dān)損害賠償責(zé)任，只有當(dāng)侵權(quán)行為給患者造成人身、財(cái)產(chǎn)或精神損害時(shí)，行為人才承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

在醫(yī)患糾紛中，行為違法，是指醫(yī)務(wù)人員診療過程中違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療操作規(guī)范，未履行告知義務(wù)；行為人有過錯(cuò)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中并非出于故意而是由于過失沒有盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)，包括履行告知義務(wù)；損害后果，是指醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成了患者人身傷亡或精神損害，如果醫(yī)方雖然沒有履行告知義務(wù)，但尚未造成患者實(shí)質(zhì)損害（包括精神損害），那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不必承擔(dān)損害賠償責(zé)任；行為和損害后果間的因果關(guān)系，是指違法行為與損害后果間存在必然聯(lián)系，即未告知行為與損害后果間有因果關(guān)系，如果沒有因果關(guān)系，即使未履行告知義務(wù)，也不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

從本案情況來看，醫(yī)方的行為侵犯了患者的知情選擇權(quán)，醫(yī)方的未告知義務(wù)給患者帶來醫(yī)藥費(fèi)用的損失，且兩者有因果關(guān)系，符合民法侵權(quán)之債法定構(gòu)成要件，故醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

專家建議：

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有正確和清醒的認(rèn)識，且有義務(wù)和責(zé)任來改進(jìn)保障患者的知情選擇權(quán)。對于患者的病情、診療以及相應(yīng)藥品的使用，醫(yī)方應(yīng)給予相應(yīng)的說明。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，患者缺少專業(yè)知識，說了也不一定聽得懂，我們必須明白，不管患者是否能聽懂你必須作出說明，必須予以解釋，這是醫(yī)方的法定義務(wù)。如同手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)提示告知，必須要提示，必須要說明。而且，這個(gè)提示和說明應(yīng)該由醫(yī)院予以舉證，故醫(yī)院應(yīng)在完善規(guī)章制度上多下功夫，在醫(yī)院書面格式文本上多請法律專家把關(guān)。

作者

上海寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心    朱燁

第二軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室   徐青松