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阿司匹林曾經(jīng)僅僅被當作一種解熱鎮(zhèn)痛藥，但近年來研究表明其具有良好的抗血小板作用。目前已有100多項隨機對照臨床試驗匯總分析表明，在心血管高?；颊咧袘冒⑺酒チ珠L期治療能夠使嚴重心血管事件發(fā)生率降低約1/4，其中非致死性心肌梗死的危險率減低1/3，非致死性卒中的危險率減低1/4，心血管事件死亡率減低1/6。阿司匹林在心血管疾病(CVD)防治中的重要作用日益得到重視，但只有掌握其應用技巧才能使其發(fā)揮最大作用。

阿司匹林在動脈硬化性心血管病中的一級預防

在無動脈硬化性心臟病史的患者中，阿司匹林治療能使心血管事件的總發(fā)生率下降15%；心肌梗死和冠心病死亡的危險性總體降低23%，其中有血管病史的患者降低31%，有糖尿病史的患者降低27%，有高血壓病史的患者降低24%，而總膽固醇水平＜5.9 mmol/L的患者降低45%。

建議應用阿司匹林進行一級預防的高危人群

以下人群建議應用阿司匹林75～100 mg/d進行一級預防。

第一類

患有高血壓但血壓控制滿意(＜150/90 mmHg)，同時有下列情況之一者：①年齡＞50歲。②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高。③糖尿病。需要說明的是，若患者血壓較高，需首先進行降壓治療，待其血壓降至上述標準以下后(＜150/90 mmHg)，再開始服用小劑量阿司匹林，否則將增加其出血風險。

第二類

患有2型糖尿病，年齡＞40歲，同時有心血管危險因素者：①有早發(fā)冠心病家族史；②吸煙；③高血壓；④超重與肥胖，尤其腹型肥胖；⑤白蛋白尿；⑥血脂異常。

第三類

10年缺血性心血管病風險≥10%的人群，或合并下述≥3項危險因素者：①血脂紊亂；②吸煙；③肥胖；④≥50歲；⑤早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病時男＜55歲、女＜65歲)。

在缺血性心臟病或部分組織缺血患者應用阿司匹林治療的建議

適合阿司匹林單藥應用的情況

慢性穩(wěn)定性心絞痛

建議口服阿司匹林100 mg/d(75～100 mg/d)，長期應用。對阿司匹林不能耐受或過敏者，建議選用氯吡格雷75 mg/d作為替代治療。

既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的急性心肌梗死后)

建議口服阿司匹林100 mg/d(75～100 mg/d)，長期服用。對阿司匹林不能耐受或過敏者，建議選用氯吡格雷75 mg/d作為替代治療。

冠狀動脈旁路移植術

建議術前不必停用阿司匹林，術后24 h開始口服阿司匹林100 mg/d(75～100 mg/d)，長期應用。

外周血管疾病

慢性肢體缺血患者無論是否接受介入治療，頸動脈狹窄患者無論是否接受介入治療或頸動脈內膜切除術，建議長期服用阿司匹林100 mg/d(75～100 mg/d)。對阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷75 mg/d替代治療。

冠心病合并糖尿病患者

建議常規(guī)應用阿司匹林100 mg/d(75～100 mg/d)。

心房顫動

建議阿司匹林300 mg/d，用于非瓣膜性心臟病心房顫動的中低?；颊呋虿灰藨萌A法林的高危患者。

心臟瓣膜置換術后

所有置入機械瓣膜者，均應華法林治療，推薦國際標準化比值(INR)目標值為2.5。對同時合并有其他危險因素，如心房顫動、心肌梗死、左房擴大、左心室射血分數(shù)降低等，建議同時聯(lián)合應用小劑量阿司匹林100 mg/d(75～100 mg/d)。心臟瓣膜置換術患者必須停用華法林時，建議使用低分子量肝素和阿司匹林75～100 mg/d 治療。

阿司匹林需要與其他抗血小板藥聯(lián)合應用的情況 

ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)

不論是否接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療，均建議聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始劑量150～300 mg/d，1～7 d后100 mg/d(75～100 mg/d)長期應用。氯吡格雷300 mg負荷量，然后對非介入治療的患者氯吡格雷至少服用1個月，對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯吡格雷作為替代治療。對行介入治療患者，建議氯吡格雷75 mg/d繼續(xù)應用9～12個月。圍手術期必要時加用血小板糖蛋白Ⅱ/Ⅲ受體拮抗劑靜脈滴注。

非ST段抬高的AMI

不論是否行PCI，均應聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始劑量150～300 mg/d，1～7 d后100 mg/d(75～100 mg/d)長期應用。氯吡格雷300 mg負荷量，然后對非介入治療的患者氯吡格雷至少服用1個月；對行介入治療的患者，建議服用9～12個月。圍術期必要時應用血小板糖蛋白Ⅱ/Ⅲ受體拮抗劑靜滴。

擇期PCI

建議阿司匹林口服100～300 mg/d，預處理2～3 d。若擬行冠狀動脈內支架植入術時，術前6～12 h加用氯吡格雷300 mg；術后阿司匹林100～300 mg/d繼續(xù)長期服用，同時服用氯吡格雷75 mg/d。置入裸金屬支架者至少服用阿司匹林和氯吡格雷1個月，置入藥物洗脫支架者至少6個月。

如何預防阿司匹林的胃腸道不良反應

阿司匹林常見的不良反應是胃腸道反應，其中最嚴重的是消化道出血。預防阿司匹林胃腸道不良反應首先要做到規(guī)范抗血小板治療的適應證，還要注意識別高危人群、合理聯(lián)合應用抗栓藥物等。

注意高危人群

發(fā)生胃腸道不良反應的危險因素包括年齡、胃腸道病史、幽門螺桿菌(H.pylori)感染，以及任何程度的吸煙和飲酒，合并應用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或皮質類固醇，聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥，聯(lián)合應用螺內酯、抗抑郁藥物、鈣拮抗劑。對于＞65歲的老年人，尤其是應用雙重抗血小板治療時，建議長期使用阿司匹林的劑量不要＞100 mg/d，急性期抗血小板藥物的首次負荷劑量應該酌情降低。

合理聯(lián)合應用抗栓藥物

阿司匹林與抗凝藥物(包括普通肝素、低分子肝素和華法林)聯(lián)合應用會明顯增加嚴重出血的危險，主要以消化道出血為主。氯吡格雷與華法林聯(lián)合應用也會明顯增加嚴重出血的發(fā)生率。因此，抗栓藥物的聯(lián)合應用必須有明確的適應證，且應該同時給予質子泵抑制劑(PPI)。尤其是長期聯(lián)合口服抗凝藥物華法林與抗血小板藥物阿司匹林和(或)氯吡格雷時，更應嚴格掌握適應證。將抗栓藥物劑量調整至最低，阿司匹林＜100 mg/d，氯吡格雷＜75 mg/d，國際標準化比值(INR)應控制在2.0～2.5，但是對于機械瓣膜置換術后的患者可能需要更高強度的INR。

篩查和根除H.pylori

長期服用小劑量阿司匹林的病例對照研究提示，H.pylori感染是胃腸道出血的獨立危險因素。因此對于合并消化性潰瘍病史和消化道出血史而同時需要服用阿司匹林的患者，應進行H.pylori檢測，對于H.pylori(+)的患者應給予根除治療，并加用PPI治療。

預防性應用PPI

對于服用阿司匹林的患者進行預防性治療以減少胃腸道并發(fā)癥時，需評估患者的危險因素和合并疾病。合并1項以上危險因素(年齡＞65歲、合用類固醇、消化不良或有反流性食管炎癥狀)或雙重抗血小板治療、抗血小板聯(lián)合抗凝治療、潰瘍并發(fā)癥或潰瘍性疾病病史的患者，應考慮給予預防性治療。

PPI是預防阿司匹林相關胃腸道損傷的首選藥物，優(yōu)于米索前列醇、H2受體拮抗劑。內鏡研究和流行病學研究均發(fā)現(xiàn)，PPI能明顯降低服用阿司匹林(300 mg/d)或氯吡格雷患者胃腸道病變和并發(fā)癥的發(fā)生率。關于H2受體拮抗劑預防阿司匹林相關胃腸道并發(fā)癥的證據(jù)較少，其療效優(yōu)于安慰劑，不如PPI，但費用較低，不能使用PPI時仍可考慮應用H2受體拮抗劑。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后可改為H2受體拮抗劑或間斷服用H2受體拮抗劑。

關于阿司匹林應用中的其他問題

阿司匹林哮喘

無論患者既往是否有哮喘病史，當口服阿司匹林后數(shù)分鐘或數(shù)小時內出現(xiàn)誘發(fā)的哮喘發(fā)作，則稱為阿司匹林哮喘。除了阿司匹林外，其他一些解熱鎮(zhèn)痛藥如吲哚美辛、氨基比林、布洛芬等也同樣會引起哮喘。目前認為阿司匹林誘發(fā)的哮喘是一種具有特征性的臨床綜合征，又可稱之為“阿司匹林誘發(fā)性哮喘”或“阿司匹林敏感性哮喘”。

阿司匹林哮喘一經(jīng)確診，應立即停用阿司匹林或其他NSAIDs，其他治療同一般哮喘。阿司匹林哮喘癥狀輕者可口服或注射氨茶堿；癥狀重者應及時靜脈使用糖皮質激素及抗白三烯藥物。應給予氧療，并注意保持呼吸道暢通；危重者應進行氣管插管、機械通氣等治療。但需注意的是，治療過程中要避免使用含有解熱鎮(zhèn)痛藥成分的平喘藥，如復方茶堿、銀翹解毒片等，以防誘發(fā)或加重哮喘。

預防阿司匹林哮喘最有效的方法為禁用阿司匹林類藥物，并應熟悉各種復方解熱鎮(zhèn)痛制劑的成分，以確定其是否含阿司匹林，避免誤用。另外，阿司匹林哮喘患者通常會對檸檬黃過敏，因此不宜服用含檸檬黃的藥品、食品和飲料。

阿司匹林抵抗

通常是指阿司匹林治療未能引起預期的生物學效應(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血時間延長)或未能預防動脈硬化血栓事件的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在其他的抗血小板藥物如氯吡格雷中也有報道。對阿司匹林不能耐受或抵抗，可用氯吡格雷作為替代治療。

要點總結

●建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益/風險比良好的所有臨床情況。

●現(xiàn)有證據(jù)支持阿司匹林長期治療以預防血管疾病中、高?；颊?如冠心病10年危險≥10%)和已有血管事件病史的患者發(fā)生嚴重血管事件。

●在急性冠狀動脈綜合征患者，不論ST段是否抬高，均建議聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷。

●在需要即刻獲得抗栓療效的臨床情況下(如急性冠狀動脈綜合征或急性缺血性卒中)需要給予100～300 mg的負荷量，以確保迅速徹底地抑制血栓烷A2依賴性血小板聚集。

●建議長期使用阿司匹林的劑量為100 mg/d(75～100 mg/d )。

●對合并胃腸道不良反應的患者可以合并使用胃黏膜保護劑或PPI。

●當使用低劑量阿司匹林治療的患者需要長期應用COX-2抑制劑時，應注意其可能存在的對心血管的影響。

●阿司匹林價格低、使用方便、療效確切，應當進一步加大宣傳，在有適應證的人群中盡量提高應用率。

作者

山東省臨清市人民醫(yī)院心內科　賈衛(wèi)濱