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病史是急診診斷的奠基石，準確的病史采集將決定正確的診斷方向，故病史采集不但要有廣度，還要有深度，既強調(diào)全面，不能遺漏，又要重視深度，抓住重點。

【思維總結】問診的思維要點

病史詢問應遵循立體思維模式

如主訴胸痛的患者，應圍繞“從外到內(nèi)”每層組織可能所患疾病去詢問：帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋骨骨折和肋間神經(jīng)痛等胸壁疾病，胸膜炎等胸膜疾病，氣胸、肺炎、肺栓塞等肺部疾病，主動脈夾層和食管反流等縱隔疾病，脊椎及脊髓疾患，最后才是心臟病。這還不夠，向上要考慮頸部疾病致胸痛——頸心綜合征；向下要考慮膽道疾病致胸痛——膽心綜合征，這才是圍繞胸痛問診的立體思維，不會遺漏主要內(nèi)容。

急診問病史要抓住規(guī)律

根據(jù)一些既定規(guī)律進行問診有助于避免誤診，如育齡期婦女必問月經(jīng)史，曾有年輕未婚女性腹痛就診，后診為宮外孕；突發(fā)胸痛患者應詢問與體位的關系，如廁死亡三部曲中，坐馬桶時因心肌耗氧增加多易出現(xiàn)急性心肌梗死，起身時容易拉伸大血管易患主動脈夾層，走幾步后下肢栓子脫落可出現(xiàn)胸痛暈倒，多為肺栓塞；不明原因多器官損害患者應問用藥史和中毒史；高熱、寒戰(zhàn)患者問診的重點應圍繞呼吸道、膽道和泌尿系統(tǒng)感染；長期發(fā)熱伴多汗需懷疑布氏桿菌感染，應詢問疫區(qū)接觸史等。

問診的主要方法 

對于急診患者，詢問病史不能僅限于1次，應有再次問診的意識。首次詢問病史是圍繞患者主訴開始的，逐步建立和最終形成可能診斷疾病的假設，即圍繞可能的診斷進行問診，最可能是什么病，其次可能是什么病。然后根據(jù)思維中形成可能的疾病診斷安排化驗和影像等相關輔助檢查，目的是找證據(jù)，支持或排除首次問病史后形成的假設診斷。

待第一輪輔助檢查結果回報后，應進一步總結分析，如最初假設疾病得到輔助檢查結果的強力支持，則診斷基本明確，開始針對性治療；如輔助檢查結果不支持，則應根據(jù)輔助檢查結果提示的診斷方向，進行第2次問診，形成新的診斷方向，再安排相對應的實驗室檢查。

故對每個急診患者應有要問2次病史的意識：首次為在患者主訴指引下的詢問，第2次為在輔助檢查結果指引下的詢問。

總之，急診病史詢問中應注意點與面的關系，抓住重點的同時，也不能遺漏此范圍的其他疾病。

【思維實踐】急性心肌梗死首次病史詢問的思維

病史在心肌梗死診斷中主要有2個意義。一是，病史表明了患者自己體會的疾病經(jīng)過，是心肌梗死初步診斷的奠基石，主要包括癥狀發(fā)生的時間和癥狀的特征2個方面。二是，病史還給我們提供了該患者是否有冠心病的易患因素或者容易導致心肌梗死的其他少見原因。所以，根據(jù)病史，我們可初步估計出患心肌梗死的可能性有多大。

在發(fā)病時間方面

癥狀出現(xiàn)的時間一般對診斷無任何幫助，盡管心肌梗死常常發(fā)生在清晨，但其他任何時間都可發(fā)生心肌梗死。

在起病癥狀方面

多數(shù)心肌梗死患者都有前驅(qū)癥狀，但都不是可靠的征象，其中不穩(wěn)定性心絞痛是最常見的梗死前驅(qū)癥狀。Stowers等研究了180例住院急性心肌梗死患者入院前2個月間的發(fā)病情況，有2/3的患者有前驅(qū)癥狀，且其中絕大多數(shù)患者訴有胸痛的發(fā)作或加重。有13％的患者主訴有疲乏或呼吸困難，其他癥狀則很少出現(xiàn)。一組777例早期入院的急性心肌梗死者的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增加，心肌梗死的癥狀改變很大。其中胸痛和心前區(qū)不適隨著年齡的增加逐漸減少，而暈厥、卒中和精神錯亂卻變得非常常見。還有報道表明，無論在任何年齡組，無痛性心肌梗死的患者最常合并的癥狀是呼吸困難。另外，許多研究均認為老年人的心肌梗死不典型癥狀很常見。

在危險因素方面　冠心病的主要危險因素有高脂血癥、高血壓、吸煙、家族史、糖尿病和男性患者，具有這些危險因素的患者，要注意是否有心肌梗死的發(fā)生。有研究表明，不吸煙、無糖尿病、膽固醇正常(＜220 mg/dL)和血壓正常患者(舒張壓＜90 mmHg)，冠心病的死亡率比有吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥的人群低18倍。

• 血清膽固醇水平與冠心病相關非常密切。膽固醇水平較高的男性患者組(＞263 mg/dL)，患冠心病危險性是低膽固醇(＜168 mg/dL)組的4倍。
• 高血壓和冠心病之間也存在很強的聯(lián)系，且隨著收縮壓和舒張壓的升高，患冠心病的危險性呈連續(xù)性上升。在舒張壓為90～104 mmHg的人群中，冠心病的死亡率是血壓正常者的2倍。且冠心病死亡率亦隨收縮壓的升高而升高。在收縮壓＞175 mmHg的人群中，冠心病死亡的危險性約是收縮壓＜125 mmHg人群的8倍。
• 有研究表明，吸煙者死于冠心病的概率是非吸煙者的2倍。
• 糖尿病患者冠心病的危險性增加，糖尿病伴冠心病的死亡率較無糖尿病者高3倍。
• 家族史在＜60歲的個體中是冠心病的獨立危險因素，年齡本身也是冠心病的主要危險因素。心臟病的死亡多發(fā)生于＞65歲的人群中。
• 男性也是冠心病的危險因素，女性一般比男性患冠心病晚10～15年。

急性心肌梗死少見的原因主要有：①反復用可卡因和其他心血管興奮藥的人群，心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率增加，即使是在無冠心病的人群中，情況也是如此。②有心內(nèi)膜血栓和左側栓塞性疾患的患者，有時栓子可進入冠狀動脈，引起冠狀動脈栓塞。③有時冠狀動脈痙攣可引起心肌梗死。④妊娠可合并冠狀動脈夾層，也可引起心肌梗死。⑤其他的少見原因還有用麥角堿治療的患者、血清病、黃蜂蟄、心臟挫傷，以及“過敏性”冠狀動脈痙攣。⑥介入性心臟檢查，如冠狀動脈造影也可引起心肌梗死。

總之，在急性心肌梗死的診斷中，對病史的解釋還要結合心血管病危險因素的存在與否，后者主要反映冠狀動脈疾病和心肌梗死的流行情況。主要規(guī)律是在冠心病高危人群中，典型的癥狀強烈預示著心肌梗死的發(fā)生，而在冠心病流行率非常低的人群中，即使是典型癥狀，心肌梗死的可能性也不大。

到目前為止，冠心病是急性心肌梗死最常見的前驅(qū)疾患，在有危險因素的患者中，伴有冠心病的可能性加大，且較無危險因素的個體更易發(fā)生心肌梗死，有冠心病臨床表現(xiàn)的患者患心肌梗死的可能性更大。即詢問病史的過程，實際上是初步估計“患心肌梗死的可能性(概率)是多少”的思維過程。（中國人民解放軍總醫(yī)院急診科　孟慶義）