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【讀者來信】

我們經?？吹竭@樣的情形，有的糖尿病患者盡管血糖控制并不理想，但也沒有發(fā)生常見的糖尿病并發(fā)癥，例如眼底病變、腎臟病變等。而有的糖尿病患者盡管血糖控制較好，但依然有糖尿病并發(fā)癥，甚至有的還十分嚴重。近期就有1例患者遇到這樣的疑問“我這幾年都沒有嚴格控制血糖，也沒有患上并發(fā)癥，幾個月前看到糖友得了并發(fā)癥之后才引起重視，注意飲食、運動和藥物治療，可為什么現在反而又查出糖尿病腎臟病變了？”

針對以上現象，有的患者很是疑惑，甚至認為控制血糖實際上并沒有太大意義。作為村衛(wèi)生室的醫(yī)務人員，我認為糖尿病患者將血糖控制在理想水平肯定具有非常重要的價值，但面對上述情形又不知該如何解釋，希望專家能夠給出合理的答案。感謝專家！感謝《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志！

山東    李醫(yī)生 

專家指導

中國人民解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心    許樟榮

控制高血糖可有效降低并發(fā)癥，是毋庸置疑的

首先要明確的是，國內外的大量的臨床研究均已證實，控制高血糖能夠有效地降低糖尿病并發(fā)癥。

沒有高血糖，就沒有急性并發(fā)癥

糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性昏迷，這類危急的糖尿病并發(fā)癥隨著血糖的良好控制，可得以避免。甚至可以說，沒有高血糖，就沒有這類急性并發(fā)癥。

沒有高血糖，就沒有微血管并發(fā)癥

糖尿病慢性并發(fā)癥?？梢苑譃閮深?，即微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。微血管并發(fā)癥如糖尿病眼底病變、腎臟病變和神經病變。這些是糖尿病特異的并發(fā)癥，高血糖在這些并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過程中，起著至關重要的作用。也可以這么說，沒有高血糖，就沒有這些并發(fā)癥。

沒有高血糖，大血管并發(fā)癥仍可發(fā)生發(fā)展     對于糖尿病慢性并發(fā)癥中的大血管并發(fā)癥，如心血管、腦血管和周圍血管病變，則并非糖尿病患者所特有，即使沒有高血糖，這些并發(fā)癥照樣可以發(fā)生發(fā)展。但在糖尿病患者中，心血管、腦血管和周圍血管病變表現出與普通人群不一樣的特征，如患病率高、血管病變的范圍廣、累及的血管更多是中小動脈等?？傊@些并發(fā)癥在非糖尿病患者同樣存在，只不過臨床表現和預后有所不同。

看似“正常”的血糖，并不代表長期控制穩(wěn)定 

很多糖尿病患者不在家自行監(jiān)測血糖，只是去醫(yī)院檢查時才進行血糖測定。事實上，血糖測定只是反映被抽血時血液里的葡萄糖含量。假如，上午8:00抽血檢查血糖，這個血糖就是反映當時的血糖值。因此，對于偶爾測定一次血糖的患者而言，即使測定時的血糖是正常的，也不能完全說明患者日常的血糖控制是良好的。因此，建議每位糖尿病都要進行日常的自我血糖監(jiān)測。

另外，糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映2～3個月血糖水平的可靠指標，這個數值并不隨著血糖檢查當日飲食、運動的波動而波動。這也是為什么許多大型的糖尿病科學研究大多以HbA1c作為血糖控制良好的指標。因此，建議糖尿病患者定期測定糖化血紅蛋白。

在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展中，血糖波動產生的影響極其重要。研究已經證實，血糖波動大，容易造成組織器官的損傷。如空腹血糖多次檢查正常，而HbA1c水平始終很高，這就說明，這個患者餐后或者其他時間段的血糖是高的?？梢詫@類患者加強血糖監(jiān)測，通常是1天測7～8個點的血糖，即三餐前后加上睡前，必要時加測下半夜2:00～3:00的血糖。對于一天注射多次胰島素治療的患者，更需要加強血糖監(jiān)測。因為血糖波動大，包括不同時間段的低血糖或高血糖，只有監(jiān)測多點血糖才能觀察到。

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綜上所述，嚴格、穩(wěn)定控制高血糖能夠預防大部分糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。但糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展是個漫長的過程，高血糖的影響同樣是長期的。假如初發(fā)病時高血糖沒有控制好，若干年后看到其他病友出現糖尿病并發(fā)癥了才引起重視，注重控制高血糖了，那么，治療效果便會大打折扣。

“讀者來信”中的提到的那位患者可能就是這種情況，也可能在血糖“控制良好”之前就已經發(fā)生了并發(fā)癥，而患者本人并沒有意識到而已。在我國，很多糖尿病患者到了有嚴重的眼底病變、腎臟病變、心血管病變時，才注意控制高血糖，盡管此時控制高血糖仍然要比不控制高血糖的結果好得多，但并發(fā)癥卻難以逆轉了。

除了血糖外，其他因素對并發(fā)癥的作用也不可忽視

糖尿病并發(fā)癥的危險因素中，高血糖起著重要作用。但是，還有一些因素與并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展關系密切，如高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖等。我們的研究觀察到，高血壓在糖尿病眼底病變、腎臟病變、心血管病變的發(fā)生發(fā)展中起著非常重要的作用。哪怕收縮壓、舒張壓僅僅高出幾個毫米汞柱，人群糖尿病并發(fā)癥患病率就可以有明顯不同。因此，控制糖尿病并發(fā)癥是建立在控制多種有關危險因素的基礎上。

另外，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與遺傳背景有一定的關系。在同樣長的病程和同樣高的血糖水平條件下，有的糖尿病患者發(fā)生了腎病，有的則沒有。臨床上，確實看到一部分糖尿病患者長期的血糖沒有得到良好控制，但這些患者可以不發(fā)生經典的糖尿病并發(fā)癥如眼底病變、腎臟病變等。這顯然是同其他因素尤其是遺傳因素有關。 

結  語

綜上所述，無論血糖是真正意義的控制較好，還是表象上的“正常”，都并不意味著不發(fā)生糖尿病并發(fā)癥了。況且，許多患者是自以為血糖“正常”，實際上，這個正?？赡軆H僅建立在空腹血糖的基礎上，或是建立在偶爾測1～2次血糖的基礎上。為了更好地防治糖尿病并發(fā)癥，在降糖治療中，應該貫徹安全、盡早、長期、有效降糖的原則，聯合多種藥物治療和加強多種危險因素控制的原則。需要提醒的是，在降糖的過程中，一定要注意避免低血糖。嚴重的低血糖除了可以致殘甚至致死以外，還可以加重并發(fā)癥的發(fā)展。例如，一次較為嚴重的低血糖可以引起嚴重的眼底出血，誘發(fā)高血壓而導致心衰，筆者就處理過這樣的病例。