精品人妻无码中字系列_精品熟女一区二区三区中文_日韩xxxx无码免费视频_色吊丝人妻互换无码专区

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)、肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管哮喘這幾種病在臨床上非常常見，臨床癥狀常常區(qū)別不明顯，造成很多醫(yī)生診斷、治療混亂。本文從診斷到治療，談談慢阻肺、肺氣腫、支氣管哮喘、慢性支氣管炎的區(qū)別。

從概念上，區(qū)別4種慢性呼吸道疾病的“同和異”

這幾種疾病的相同之處在于都表現(xiàn)為慢性呼吸道癥狀，但從定義上看，幾種疾病是有區(qū)別的。

慢阻肺 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆粒和氣體的慢性炎性反應增強有關。急性加重期和并發(fā)癥加重期對個體患者的整體疾病嚴重性程度產生影響。

注意：以前很多慢阻肺的定義總是強調“肺氣腫”和“慢性支氣管炎”，而在目前的定義中，慢阻肺的概念中已不包括這些術語。

肺氣腫 或者說是肺氣體交換表面(肺泡)的破壞，是一個病理術語，但常在臨床中應用(是不正確的)，僅能描述慢阻肺患者存在的多個結構異常中的一個。

慢性支氣管炎 指每年咳嗽、咳痰＞3個月，并連續(xù)2年者，是一個在臨床和流行病學仍在應用的術語。

但是很重要的一點是，必須認識到慢性咳嗽、咳痰(慢性支氣管炎)是一個獨立的疾病，可以先于或后于氣流受限出現(xiàn)，可能和固定氣流受限的發(fā)展和(或)加速相關。在肺功能正常的患者中可以存在慢性支氣管炎。

哮喘 是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。它的定義是有呼吸道癥狀史如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，并隨時間變化逐漸加重，同時伴有可變的呼氣性氣流受限。

重點提示 臨床上主要應該區(qū)分慢阻肺和哮喘，因為這2種疾病的治療原則不同。典型的慢阻肺與哮喘可以很容易從以下方面進行鑒別診斷，例如：慢阻肺多為中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，多有吸煙史或其他煙霧接觸史。而哮喘發(fā)病早(多見于兒童期)，癥狀每天變異較大，多于夜間和清晨發(fā)作，可有過敏、鼻炎及濕疹存在；可有哮喘家族史。

但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，患者會表現(xiàn)不同的異質性，同一患者會同時合并不同的疾病，存在一定的重疊，比如哮喘會合并慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺，慢阻肺會表現(xiàn)為慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，或合并哮喘。因此增加了疾病診斷和治療的復雜性。

慢阻肺與哮喘的區(qū)別：診斷要點及輔助檢查的選擇

慢阻肺的診斷要點

病史采集 在診斷時，臨床醫(yī)師應該仔細詢問病史、進行體格檢查，選擇適當?shù)妮o助檢查以進一步確診。影像學檢查可以除外引起上述癥狀的其他疾病如肺結核、支氣管擴張癥、間質性肺疾病等。

對任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和(或)有危險因素接觸史的患者都應該考慮到慢阻肺臨床診斷(慢阻肺診斷的關鍵點見表1)。

肺功能檢查 具備以上情況者，應進行肺功能檢查。如吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%，可確定存在氣流受限，繼而診斷慢阻肺。如果沒有持續(xù)氣流受限，則僅診斷慢性支氣管炎或肺氣腫。

CT影像學檢查 有助于判斷慢阻肺患者是氣道病變?yōu)橹鬟€是肺實質病變?yōu)橹?，有助于選擇個體化的治療策略。

哮喘的診斷要點

通常根據(jù)患者典型的癥狀和病史可以作出哮喘的診斷。如果癥狀不典型，有些患者僅表現(xiàn)為慢性咳嗽、胸悶等，肺功能測定能夠評估哮喘嚴重程度和氣流受限的可逆性、變異性及氣道反應性，有助于確立哮喘的診斷。

測定氣流受限及其可逆性 用肺量計測定氣流受限及其可逆性是確立哮喘診斷優(yōu)先選用的方法。在給予支氣管舒張劑之后，F(xiàn)EV1增加≥12%(或≥200 mL)提示可逆性氣流受限，這一點符合哮喘的特點(但是大多數(shù)哮喘患者并不是每次檢測都表現(xiàn)出可逆性，因此建議重復測試)。

測定變異性 最大呼吸流量(PEF)測定對診斷和監(jiān)測哮喘能夠提供非常重要的幫助)，日內變異率＞20%，提示哮喘的診斷。

測定氣道反應性 對癥狀符合哮喘，但肺功能正常的患者，測定對乙酰甲膽堿、組胺、甘露醇或運動激發(fā)的氣道反應性，有助于確立哮喘的診斷。做變應原皮膚試驗，或測定血清特異性IgE，如果檢測出變應性，則哮喘診斷的可能性增高，這一試驗也有助于在患者個體確定引起哮喘癥狀的危險因子。

慢阻肺合并哮喘的診斷要點

前面提到，同一患者會同時合并慢阻肺和哮喘。2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡儀(GOLD)和全球哮喘防治倡議(GINA)科學委員會共同商定并正式提出“哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)”的名稱，ACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的一些特征，又有慢阻肺的一些特征。這些患者病情重，肺功能下降快，反復發(fā)生急性加重，預后差，消耗更多的醫(yī)療資源，臨床應引起高度重視。

如果吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%，同時伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限時，則符合ACOS診斷。哮喘、慢阻肺、ACOS的肺功能鑒別點見表2，僅憑1次肺功能可能不足以確診，需要動態(tài)地隨訪患者的肺功能才能明確診斷。如果隨訪患者的肺功能吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＞70%，則不能診斷慢阻肺或ACOS。

慢阻肺與哮喘的區(qū)別：從治療原則到藥物選擇

慢性支氣管炎的治療原則主要是避免危險因素(如戒煙)，對癥治療，提高免疫力，避免發(fā)生急性加重，并定期監(jiān)測肺功能的變化。

肺氣腫目前沒有有效的治療措施，應用呼吸康復訓練，如果缺氧則可以長期吸氧治療，可以采用長效抗膽堿能藥物減輕氣體陷閉。

下面重點介紹慢阻肺和哮喘的治療原則。

慢阻肺的治療

治療原則 慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標包括短期目標和長期目標，以減輕當前癥狀和降低未來風險，短期目標包括緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀態(tài)，長期目標包括防止疾病發(fā)展、防止和治療急性加重、減少死亡率。

2015年GOLD修訂版根據(jù)癥狀的個體評估和急性加重風險，推薦慢阻肺的起始藥物治療。根據(jù)現(xiàn)有的藥物、患者的治療反應、價格等因素選擇相應的藥物。

治療藥物

●A組患者——癥狀較少，急性加重風險低，基于短效支氣管擴張劑對肺功能和呼吸困難的療效，推薦其作為首選。次選方案為聯(lián)合短效支氣管擴張劑或者長效支氣管擴張劑。

●B組患者——癥狀較多，急性加重風險低。長效支氣管擴張劑優(yōu)于短效支氣管擴張劑(按需使用，或必要時)，因此推薦使用。次選方案是聯(lián)合長效支氣管擴張劑。其他方案包括茶堿。

●C組患者——癥狀較少，急性加重風險高。首選推薦固定的聯(lián)合方案，吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑或者長效抗膽堿能藥物。次選方案包括聯(lián)合應用2種長效支氣管擴張劑、長效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑、長效β2受體激動劑聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑。如果沒有吸入長效支氣管擴張劑或者患者無法負擔，可供選擇的方案包括短效支氣管擴張劑和茶堿。

●D組患者——癥狀較多，急性加重風險高。首選吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑和(或)長效抗膽堿能藥物。次選方案推薦聯(lián)合所有3類藥物(吸入性糖皮質激素/長效β2受體激動劑/長效抗膽堿能藥物)、吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑及磷酸二酯酶-4抑制劑、長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2受體激動劑、長效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑。如果沒有長效吸入性支氣管擴張劑或者患者無法負擔，可供選擇的療法包括短效支氣管擴張劑、茶堿或羧甲司坦。

哮喘的治療

治療原則 應該采取階梯治療方案，GINA2014對階梯治療方案進行了更新，經過3個月的維持治療后進行哮喘控制評價，決定是升階梯治療還是降階梯治療。見圖1。

對于具有慢性氣流受限的患者，如果綜合評估提示哮喘或ACOS，或診斷慢阻肺有明顯的不確定性，慎重開始哮喘治療，直到進一步檢查確定或除外最初診斷。

治療藥物 治療包括吸入性糖皮質激素(根據(jù)癥狀水平采用低劑量或中劑量)。如果已經處方，應該繼續(xù)應用長效β2受體激動劑或加用。但是對于出現(xiàn)哮喘特點的患者不應該在沒有吸入性糖皮質激素時應用長效β2受體激動劑(常稱為單用長效β2受體激動劑)。如果綜合評估提示慢阻肺，應該開始支氣管擴張劑和聯(lián)合治療進行對癥治療，但不能單獨使用吸入性糖皮質激素(作為單一治療)。

專家總結

總之，臨床醫(yī)生應該根據(jù)患者的危險因素、癥狀、體征，判斷患者是否存在慢性氣流受限，然后選擇相應的檢查以明確診斷，制定個體化的治療策略，并進行評估以明確診斷是否正確。如果治療效果不佳，需要考慮診斷是否正確或轉到上一級別醫(yī)院進一步檢查。應該深入研究慢阻肺和哮喘的表型，將有助于尋找有效的治療靶點，更好地管理患者，降低未來風險的發(fā)生。

作者

北京大學第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科　陳亞紅