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患者來信

疾病診治經(jīng)歷

我今年63歲了，受類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎折磨已有20多年。年輕時由于工作、家庭和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等客觀原因，未能及時、正規(guī)和系統(tǒng)地診治。直到1999年我出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹，不能彎曲達(dá)1年半之久，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，癥狀卻一直未有好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)依然不能活動，且大腿肌肉出現(xiàn)萎縮，之后才到北京找到劉湘源主任為我看病。做了一系列的檢查后，給膝關(guān)節(jié)注射了玻璃酸鈉，每周1次，共注射4次，第1次同時注射德寶松，并服用愛若華、維柳芬、阿法迪三、鈣片和甲氨蝶呤。治療后很快見效，不能彎曲的腿能彎曲了，瘸著的腿終于能像正常人一樣行走了。

但類風(fēng)濕疾病很頑固，不時有一些特殊的癥狀出現(xiàn)，有一次突然肘關(guān)節(jié)不能彎曲了，又立即到北京找劉主任進(jìn)行檢查治療，進(jìn)行關(guān)節(jié)注射后，第2天便有好轉(zhuǎn)。雖然之后類似這樣的情況又發(fā)生了幾次，但劉主任每次都給予我耐心細(xì)致的治療，使病情得以改善。目前關(guān)節(jié)沒有變形，也能從事日常勞動。

近期病情及問題請教

隨著年齡的增長，身體素質(zhì)不斷下降，去年5月我又出現(xiàn)頭暈、心悸和血壓升高，陣發(fā)性不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腦梗治療，并住院2周，但出院后病情沒有絲毫好轉(zhuǎn)。于是，我又到北京求治，劉主任看完片子后就建議我住院治療。在進(jìn)行了為期11天的正規(guī)檢查和治療后，病情好轉(zhuǎn)得以住院。在此，通過信函的方式感謝劉主任！

另外，有幾個問題需要請教，希望劉主任百忙中給予指導(dǎo)。前幾日聽鄰居說類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)心腦血管病的概率更高，這個說法靠譜嗎？如果是，像我一樣患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)該注意哪些問題以盡可能預(yù)防心腦血管?。?/p>

患者：老季

專家回復(fù)

來信的患者患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程已長達(dá)20多年，雖然病情持續(xù)控制，關(guān)節(jié)沒有變形，能從事日常勞動，但近期出現(xiàn)的問題應(yīng)該是合并了心腦血管疾病，需引起重視。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)心腦血管病的概率高

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)心腦血管病的發(fā)病率比一般人群高2~4倍。通過對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，該類患者后期主要死亡風(fēng)險因素就是心腦血管疾病，且隨年齡增大，心血管事件發(fā)生率也會增高，心腦血管疾病引起的死亡約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎總死亡數(shù)的50%～60%(主要原因)。

國內(nèi)研究認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心腦血管病的危險因素有如下幾種：類風(fēng)濕病情活動、關(guān)節(jié)外受累、治療反應(yīng)差、長期用較大劑量激素[≥40 mg和(或)≥3個月]和用COX-2抑制劑。國外研究認(rèn)為，滿足以下3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)，類風(fēng)濕發(fā)生心血管風(fēng)險加倍：①病程＞10年；②類風(fēng)濕因子或抗CCP陽性；③有明確的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

另外，很多治療藥物對心腦血管疾病不利，如糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)高血壓、糖尿病和脂代謝紊亂，故不主張大劑量使用糖皮質(zhì)激素，而是用小劑量；來氟米特因增加交感神經(jīng)活性，引起收縮壓和舒張壓增高(記得該位患者曾因出現(xiàn)高血壓來診，筆者便建議其把來氟米特減量或停用)；非甾類抗炎藥可使血壓升高和血栓發(fā)生風(fēng)險。

建議

鑒于以上原因，筆者的建議如下。

繼續(xù)控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性炎癥

既能控制類風(fēng)濕病情又不影響心腦血管的藥物是抗TNF拮抗劑、羥氯喹和甲氨蝶呤。雖然甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶可增加血清同型半胱氨酸水平，增加動脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險，但控制炎癥和加用葉酸更利于心血管病防治；羥氯喹可抑制肝分泌低密度脂蛋白和膽固醇，改善血脂分布；抗TNF抑制劑可改善脂代謝紊亂，部分逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗和內(nèi)皮功能異常，尤其是對抗TNF-α療效好的患者，心梗發(fā)生率低于療效不佳或無效者。

改變生活方式

重要的是戒煙、適當(dāng)鍛煉，減輕體重。來信的該位患者曾經(jīng)吸煙，且量很大，我曾勸說其戒煙，因?yàn)檫@對心腦血管病的影響肯定比較大。

使用藥物干預(yù)

如果有高血壓，需首選轉(zhuǎn)化酶抑制劑和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥；脂代謝紊亂首選他汀類藥物，可減慢或控制動脈粥樣硬化，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；使用小劑量阿司匹林抗血小板凝聚，改善高凝狀態(tài)。

定期監(jiān)測

每年評估心血管風(fēng)險，調(diào)整治療方案。

劉湘源

2015年11月29日