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讀者來信

我是河南縣醫(yī)院的基層讀者，我們醫(yī)院每年大約收治大葉性肺炎20～50例。治療時(shí)常用頭孢硫脒+阿奇霉素，在＜4歲的患兒中，還常加用更昔洛韋(或阿昔洛韋)，多數(shù)治療7～10天時(shí)癥狀明顯減輕，用藥至半個(gè)月左右時(shí)，癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果常明顯減輕。但64排CT常顯示肺不張未完全恢復(fù)，有1例最長(zhǎng)用藥至23天，胸片及CT均較入院時(shí)變化不大，只是癥狀、體征基本消失；另有1例在上級(jí)醫(yī)院氣管鏡下灌洗后復(fù)張。

問題：

①大葉性肺炎或表現(xiàn)為大片肺不張的小葉性肺炎，在治療后癥狀、體征明顯緩解7天以上，但在影像學(xué)上未明顯改善時(shí)，還要繼續(xù)用抗感染治療嗎？是否需要復(fù)查，多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查？

②肺不張常見的原因及治療方式有哪些？

③基層沒有夫西地酸供應(yīng)，氨曲南也要醫(yī)院藥事科批后才能用，那么治療上有什么建議？需要外購以上藥物嗎？

④是否需常規(guī)對(duì)革蘭陰性菌治療？

問題解答

指導(dǎo)專家：山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科    邢春燕

問題一：癥狀、體征明顯改好轉(zhuǎn)，但影像學(xué)未明顯改善，是否繼續(xù)需給藥？ 

任何患者診治都是在指南基礎(chǔ)上加上個(gè)體化分析，肺炎治療后癥狀、體征明顯緩解說明了初期經(jīng)驗(yàn)性治療有效，因?yàn)橛跋駥W(xué)吸收滯后性，所以不能以影像學(xué)吸收作為停用抗生素的指征，病情明顯改善可停藥或改口服藥物觀察，10～14天復(fù)查胸片或肺CT。當(dāng)然，如果確實(shí)有肺不張應(yīng)積極尋找原因。

問題二：肺不張的常見原因及治療方式有哪些？

大葉性肺炎為肺實(shí)質(zhì)的炎癥，一般變現(xiàn)為肺實(shí)變。因此“讀者來信”中提及的“肺不張”首先要明確究竟是肺不張還是肺實(shí)變。肺不張：病因是氣道異常，病灶內(nèi)一般無支氣管充氣征，病變?nèi)~段有塌縮。肺實(shí)變：病因是肺實(shí)質(zhì)異常，常見支氣管充氣征，除病程較長(zhǎng)一般無肺的塌縮。

肺不張可分為先天性或后天獲得性兩種。

先天性肺不張：先天性肺不張是指嬰兒出生時(shí)肺泡內(nèi)無氣體充盈，臨床上有嚴(yán)重的呼吸困難與發(fā)紺，患兒多在出生后死于嚴(yán)重的缺氧。兒童呼吸道感染、肺部炎癥可造成小支氣管管腔分泌物的集聚，加上纖毛發(fā)育、活動(dòng)能力差，清除分泌物能力弱等，使小氣管腔變得更為狹窄，甚至堵塞，致肺部發(fā)生阻塞性肺氣腫或局限性肺不張。

成人急性或慢性肺不張：其主要原因是支氣管腔內(nèi)阻塞，常見原因?yàn)轲こ碇夤芊置谝盒纬绅ひ核?、腫瘤、肉芽腫或異物，肺不張亦可由于支氣管狹窄或扭曲或由于腫大的淋巴結(jié)，腫瘤或血管瘤等外源性壓迫支氣管或液體和氣體(如胸腔積液和氣胸)等外源性壓迫肺組織而引起。

對(duì)于上述情況纖維支氣管鏡檢查是必要的，可以幫助明確不張的原因，且能夠通過纖支鏡進(jìn)行吸痰、灌洗治療。

問題三：基層沒有夫西地酸供應(yīng)，氨曲南也要醫(yī)院藥事科批后才能用，那么治療上有什么建議？

夫西地酸主要針對(duì)由各種敏感細(xì)菌，尤其是葡萄球菌引起的各種感染，如骨髓炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎，反復(fù)感染的囊性纖維化、肺炎、皮膚及軟組織感染，外傷及創(chuàng)傷性感染等。

氨曲南為一種單酰胺環(huán)類的新型β-內(nèi)酰胺抗生素。

抗菌譜主要包括革蘭陰性菌，諸如大腸桿菌、克雷白桿菌、沙雷桿菌、奇異變形桿菌、吲哚陽性變形桿菌、枸櫞酸桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌及其他假單胞菌、某些腸桿菌屬、淋球菌等。

上述兩種藥物的抗菌譜不針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌，因此夫西地酸、氨曲南都不是社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性選用藥物，因此不建議社區(qū)購此類藥物。

問題四：是否需常規(guī)對(duì)革蘭陰性菌治療？

對(duì)于有基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科合并癥以及近期接受過抗感染治療的人群，革蘭陰性腸桿菌感染機(jī)會(huì)增加，治療時(shí)考慮覆蓋革蘭陰性腸桿菌。