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長期以來，兒童暈厥的診斷存在診斷周期長、檢查冗雜、病因診斷率低的局面，因此兒童暈厥的診斷效率亟待提高。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組根據(jù)多中心的長期研究，于2009年提出了《兒童暈厥診斷指南》，明確了兒童暈厥的診斷思路和方向。結(jié)合該指南，兒童暈厥的診斷程序主要包括4個階段。

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第一階段：明確患兒發(fā)作是否為暈厥

一過性意識喪失并非都是暈厥發(fā)作，某些發(fā)作性事件確實存在意識喪失，但并不是由腦部的低灌注引起的，如癲癇發(fā)作、代謝紊亂或者中毒等等；另一些發(fā)作性事件并不存在真正的意識喪失，而僅有跌倒的動作，如猝倒癥、精神性疾病等等。這些情況與暈厥發(fā)作有不同的病因譜，需首先鑒別。

如患兒在發(fā)作前的誘因為持久站立、精神緊張、體位改變等，或在一些特殊情景，如排便、咳嗽等情況下出現(xiàn)意識喪失，發(fā)作時面色蒼白、出汗，發(fā)作后意識清楚，往往提示為暈厥發(fā)作。

如果發(fā)作無明顯誘因，或在某些特殊誘因，如聲、光刺激后發(fā)作，意識喪失時間長，發(fā)作后患兒存在定向障礙、意識恢復(fù)緩慢、發(fā)作同時伴有肢體動作或肌張力改變，尤其是當(dāng)肢體動作呈節(jié)律性刻板動作時往往提示為癲癇發(fā)作。

低血糖發(fā)作前有引起血糖降低的誘因，過程較緩慢，與體位無關(guān)，發(fā)作與腦功能受損相關(guān)，不伴明顯心率及血壓的改變。

精神障礙常發(fā)生于女性青少年，一般在精神緊張及生活中出現(xiàn)重大事件時發(fā)作?；純喊l(fā)作時沒有心率、血壓及膚色的改變，持續(xù)時間不定，可持續(xù)較長時間，在心理暗示下可緩解。精神性疾病的診斷必須慎重，如暫不能明確，可在后續(xù)步驟中除外其他疾病后再進行精神學(xué)評估。通過病史詢問和基本的生化檢查往往可以獲得線索。如考慮為非暈厥發(fā)作，應(yīng)建議其到?？漆t(yī)師門診就診。

圖注：圖中在四個紅色圖框?qū)⒘鞒套陨隙路譃樗牟糠?，分別代表兒童暈厥診斷的第一至第四階段。

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第二階段：對于所有暈厥患兒進行有針對性的病史詢問、體格檢查、心電圖的檢查

病史和體格檢查是診斷的基本依據(jù)，暈厥患兒的病史應(yīng)依暈厥的過程將各環(huán)節(jié)逐一詢問，通過病史可獲得病因的重要提示。

自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥及心源性暈厥臨床特點比較見表1。

另外，在自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥中，最常見的血管迷走性暈厥發(fā)作可呈叢集性，即在一段時間內(nèi)發(fā)作較為頻繁，而經(jīng)過一段時間后自行減少或停止，發(fā)作間期通常沒有臨床癥狀，而體位性心動過速綜合征患兒偶爾發(fā)作暈厥，在日常生活中可表現(xiàn)為倦怠，晨起不適，運動不耐受等，這些也可以通過病史獲得提示。

由于心源性暈厥常是器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)，有較高猝死的危險，而心電圖對于鑒別心源性暈厥十分重要，因此對于每位有暈厥表現(xiàn)的患兒均應(yīng)行心電圖檢查。雙束支阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、無癥狀竇性心動過緩、預(yù)激形態(tài)、QT間期延長、右束支阻滯伴V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高以及異常Q波往往提示心律失常所致暈厥。而心電圖提示心室肥厚對心臟結(jié)構(gòu)異常所致暈厥有提示。

對于心電圖正常而病史提示自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患兒應(yīng)行直立試驗，在直立試驗的10分鐘內(nèi)心率增加≥30次/分或心率最大值≥120次/分結(jié)合病史可診斷POTS；而在直立試驗3分鐘內(nèi)血壓下降，收縮壓下降＞20 mmHg，或舒張壓下降10 mmHg，心率無明顯變化者可診斷直立性低血壓。

這一階段在門診即可進行，但大多數(shù)患兒在這一階段仍不能明確病因，還應(yīng)進一步分析。

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第三階段：進行有針對性的檢查

對于病史及心電圖提示心源性暈厥的患兒應(yīng)進行超聲心動圖、Hoter，必要時進行心內(nèi)電生理檢查明確暈厥病因。

對于經(jīng)過第一階段不能明確診斷且病史提示自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥或在第二階段中排除心源性暈厥的患兒應(yīng)具體分析。

對于首次發(fā)作且既往無器質(zhì)性心臟病史的患兒可暫予隨訪觀察，而對于反復(fù)發(fā)作，影響患兒生活質(zhì)量者，則應(yīng)進行直立傾斜試驗進一步明確診斷。

直立傾斜試驗中，診斷POTS及直立性低血壓的標準同直立試驗。而血管迷走性暈厥陽性反應(yīng)的判斷標準：為當(dāng)患兒在直立傾斜試驗中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽性：①血壓下降；②心率下降；③出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心率；④一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長達3 s的心臟停搏。

其中血壓下降標準為收縮壓≤80 mmHg或舒張壓≤50 mmHg或平均血壓下降≥25%。如患兒未達到以上標準，但已出現(xiàn)暈厥或接近暈厥者仍為陽性。

心率減慢是指心動過緩：4～6歲心率＜80次/分；＞6歲心率＜60次/分。若血壓明顯下降、心率無明顯下降者稱為血管迷走性暈厥－血管抑制型，以心率驟降為主、收縮壓無明顯下降者稱為血管迷走性暈厥－心臟抑制型，心率與血壓均有明顯下降者稱為血管迷走性暈厥－混合型。

經(jīng)第二階段診斷的部分患兒需經(jīng)過住院觀察，大部分心源性暈厥和自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患兒可以獲得診斷，故在這一階段后接近80%的患兒可以明確病因。

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第四階段：回顧病史，再次分析

對于近20%仍不能明確病因的患兒應(yīng)再次從第一階段開始重新仔細評價，進行或重復(fù)必要的輔助檢查，并隨訪觀察。對于未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病、直立傾斜試驗陰性、可疑情緒障礙的患兒應(yīng)建議心理咨詢。

“兒童暈厥的四個階段并不是孤立的，而是層層遞進，又可循環(huán)進行的。強調(diào)在詳細詢問病史及常規(guī)心電圖檢查的基礎(chǔ)上，有針對性的進行進一步的檢查，逐步篩查病因，以達到最高的診斷效率。”

暈厥發(fā)作的緊急處理

一般處理

當(dāng)遇到患兒發(fā)生暈厥，應(yīng)盡量使患兒平臥，頭部低位，判斷意識狀態(tài)、心率、呼吸情況。如生命體征平穩(wěn)，有條件可用熱毛巾敷臉，自小腿向大腿揉捏，促進血液回流；接觸頸部壓迫，保持呼吸道通暢，掐人中、合谷等穴位給患兒一定刺激，如能清醒應(yīng)補充溫水或電解質(zhì)飲料，及時就醫(yī)。如果生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)心跳呼吸驟停，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，緊急就醫(yī)。

入院處理

對急診接診的暈厥患兒應(yīng)立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。開放靜脈通道，保證有效循環(huán)容量。保持呼吸道通暢，必要時氧療。詢問暈厥誘因、持續(xù)時間、發(fā)作情況，有無特殊用藥史及毒物接觸史，盡快完善血糖、血電解質(zhì)等檢查，及早明確病因，針對病因治療。

作者

北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科    廖瑩    杜軍保