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當(dāng)患兒出現(xiàn)急性耳痛的癥狀，查體見鼓膜充血，鼓膜向外膨出，就可以作出急性中耳炎的診斷，在患兒臨床癥狀較重，并且伴隨有全身癥狀時，給予適當(dāng)充分的治療可以促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

是否應(yīng)該用抗生素？

治療中耳炎如何應(yīng)用抗生素一直是各方爭議的問題。當(dāng)就診患兒年齡較大，耳痛癥狀比較輕微，過去24 h體溫≤39℃，在與家長良好的溝通，明確其能夠密切地觀察患兒病情，做到及時就診的基礎(chǔ)上，可以暫時不給患兒應(yīng)用抗生素；但當(dāng)患兒耳痛明顯，哭鬧不能入睡，體溫＞39℃，并且患兒自身存在解剖學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)相關(guān)問題，而且不能做到及時隨訪，經(jīng)過觀察48～72 h，癥狀仍舊無改善或出現(xiàn)進(jìn)一步惡化表現(xiàn)的患兒，應(yīng)該考慮給予抗生素的治療。

但2013年國際中耳炎診療指南指出，對于存在急性中耳炎的患兒應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用抗生素。對于中到重度耳痛患兒，應(yīng)該盡可能進(jìn)行血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白的檢查，以輔助判斷是否需立即使用抗生素及確定抗生素使用的療程。

如何選擇有效的抗生素？

由于病原菌對抗菌藥物的敏感性不斷變異及嬰幼兒依從性問題，導(dǎo)致臨床治療變得困難，如何經(jīng)驗(yàn)性用好抗生素至關(guān)重要。

抗生素選擇原則

兒童急性中耳炎常見病原菌以革蘭陽性球菌為主，并含少量革蘭陰性桿菌。病原菌的分布國內(nèi)外報道不盡相同，臨床上就要求使用廣譜高效、安全性好、患兒依從性強(qiáng)的藥物。

抗生素的具體選擇

抗生素的選擇應(yīng)該首選青霉素(如阿莫西林)，劑量一般為80～90 mg/(kg·d)；對于病情嚴(yán)重的患兒(伴有高熱，體溫＞39℃或更高)，耳痛中度到重度，以及感染內(nèi)酰胺酶陽性的流感嗜血桿菌和卡拉莫拉菌患兒，需要考慮使用阿莫西林克拉維酸鉀口服。

如果患兒存在青霉素過敏可選用廣譜的頭孢菌素類抗生素(如頭孢呋辛等)，當(dāng)頭孢類也存在過敏的患兒還可以選用阿奇霉素或克拉霉素，其他還可以選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。如果已經(jīng)知道或者懷疑感染的細(xì)菌為青霉素耐藥的肺炎鏈球菌，可以口服克林霉素。針對口服藥物困難或出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒，可考慮靜脈注射給藥。

在選擇抗生素治療后，對于年幼患兒和病情嚴(yán)重的患兒，建議治療療程為10 d，年齡較大(＞6歲)或病情較輕的患兒，抗生素的治療療程為5～7 d。

局部藥物的應(yīng)用

耳部用藥

在全身用藥的同時，為緩解患兒的局部癥狀(耳痛)，對沒有出現(xiàn)鼓膜穿孔的患兒，可以應(yīng)用酚甘油滴耳劑治療緩解耳部的疼痛。如果查體時發(fā)現(xiàn)了鼓膜穿孔甚至流膿的患兒，在局部使用雙氧水清潔耳道后，應(yīng)該給予泰利必妥滴耳劑進(jìn)行耳浴治療(藥液浸泡10 min)輔助進(jìn)一步改善癥狀。在使用滴耳劑過程中，除了關(guān)注耳部疼痛癥狀改善情況以外，還要注意耳周圍皮膚有無紅腫、起皮疹等藥物過敏反應(yīng)，出現(xiàn)過敏反應(yīng)時，需立即停藥，并及時到醫(yī)院就診。

鼻部用藥

由于急性中耳炎的起因多是呼吸道感染，細(xì)菌經(jīng)鼻咽部咽鼓管咽口侵入中耳，因此大多數(shù)患兒會同時伴有鼻部癥狀，給予鼻腔局部治療是非常重要的。應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素如布地奈德、丙酸氟替卡松或糠酸莫米松噴鼻治療可改善鼻腔內(nèi)黏膜的炎性腫脹，從而改善咽鼓管功能；也可以應(yīng)用減充血劑如鹽酸羥甲唑啉或鹽酸賽洛唑啉等改善鼻腔的通氣，但應(yīng)注意使用鼻腔減充血劑時，總的使用時間應(yīng)控制在1～2周內(nèi)，并且采取間斷用藥，以防止用藥不當(dāng)引起藥物性鼻炎等不良反應(yīng)。當(dāng)鼻腔內(nèi)分泌物較多，可應(yīng)用促進(jìn)鼻腔及中耳腔內(nèi)黏液稀化劑(如桃金娘油膠囊或歐龍馬滴劑)，并且可以促進(jìn)鼻腔內(nèi)的纖毛運(yùn)動，輔助促進(jìn)黏液排出，恢復(fù)鼻腔及中耳腔黏膜纖毛運(yùn)動，進(jìn)一步促進(jìn)中耳炎好轉(zhuǎn)。

治療中的注意事項(xiàng)

如果經(jīng)常規(guī)治療后，急性中耳炎癥狀持續(xù)或仍有中耳流膿的患兒，應(yīng)該考慮進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。有膿流出可直接做膿液的培養(yǎng)及藥敏檢查；未流膿的患兒需行鼓膜穿刺得到中耳分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)、藥物敏感度檢查。根據(jù)致病菌的種類和藥物敏感性給予對應(yīng)有效的藥物治療。

急性中耳炎患兒通常合并有上呼吸道感染、氣管炎、肺炎等，在治療中耳炎的同時，也應(yīng)該給予對應(yīng)的治療。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)患有急性中耳炎的患兒經(jīng)過系統(tǒng)及規(guī)范的治療后，癥狀都會有好轉(zhuǎn)或者痊愈。但是對于年齡較小患兒，特別是嬰幼兒，在治療中耳炎的過程中，雖然局部癥狀有改善，但全身癥狀改善不佳，甚至較前有所加重，并且血常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯增高，即使沒有精神異?；蚍磻?yīng)差等表現(xiàn)，也應(yīng)該考慮患兒有顱內(nèi)并發(fā)癥的可能。此時，應(yīng)完善相關(guān)的檢查，積極給予靜滴抗生素，密切觀察病情變化，可以避免出現(xiàn)生命危險。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院　王蓬鵬　劉世琳