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在基層靜脈用藥時(shí)，常有靜脈輸液出現(xiàn)液體渾濁、沉淀的情況，使輸液安全受到威脅，本文與讀者談?wù)勅绾伪苊膺@一問題。

案例1：頭孢哌酮鈉＋5%葡萄糖注射液：出現(xiàn)乳白色渾濁

病例  患者，女，65歲。因受涼咳嗽4天、咳痰3天、發(fā)熱1天，來(lái)院就診。查體：T38.7℃，P 93次/分，R 25次/分，BP 115/80 mm Hg；聽診右下肺呼吸音減弱，聞及濕性啰音；腹平軟，無(wú)壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb126.0 g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 16.7×109/L，N 0.86；胸部X線：右下肺斑片狀影。

診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

處方：0.2%乳酸左氧氟沙星注射液100ml，靜滴，2次/日；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2:1)3 g，加5%葡萄糖注射液100 ml，靜滴，2次/日。

將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用5%葡萄糖注射液溶解時(shí)，出現(xiàn)乳白色渾濁，強(qiáng)力振搖仍不能溶解。

藥物簡(jiǎn)析  頭孢哌酮鈉為半合成的第三代頭孢菌素，具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。臨床廣泛應(yīng)用于革蘭陰性菌敏感菌株所致的呼吸道、婦科、腹腔、皮膚軟組織、骨、膽道、尿路等部位的感染，以及腦膜炎和菌血癥的治療。臨床上通常將其配制成注射液供靜脈滴注給藥。

影響頭孢哌酮鈉溶解的主要因素為pH值，其次為溫度。頭孢哌酮鈉在pH值為4.5～6.5的輸液中比較穩(wěn)定，當(dāng)輸液的pH值＜4.0時(shí)，則可出現(xiàn)渾濁甚至析出沉淀；如果輸液溶媒的溫度太低，特別是在寒冷的冬季，也可能出現(xiàn)渾濁或沉淀。

頭孢哌酮鈉母核頭孢烯C4位上有羧酸鈉，遇鈣離子可產(chǎn)生頭孢烯羧酸鈣沉淀析出，故與含鈣的注射液如復(fù)方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液等配伍時(shí)，可能產(chǎn)生乳白色渾濁或沉淀。

用藥建議

應(yīng)用常用溶媒出現(xiàn)沉淀時(shí)，加入碳酸氫鈉注射液調(diào)整pH  《中國(guó)藥典》2010年版二部規(guī)定，臨床常用的輸液溶媒5%或10%葡萄糖注射液的pH值均應(yīng)為3.2～5.5，葡萄糖氯化鈉注射液pH值應(yīng)為3.5～5.5。制藥企業(yè)在實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，為了保證其穩(wěn)定性，減少有害雜質(zhì)5－羥甲基糠醛的產(chǎn)生，一般控制pH值在3.8～4.2之間，三者的pH值均允許低于4.0。低pH值的5%或10%葡萄糖注射液與葡萄糖氯化鈉注射液用作溶媒，配制頭孢哌酮鈉靜脈滴注液時(shí)，如果出現(xiàn)渾濁，每100 ml中加入5%碳酸氫鈉注射液0.2～0.4 ml，可控制藥液pH值下降，使藥液pH值維持在4.5～6.5之間，保持藥液澄明。

建議盡量使用pH值較高、不含鈣的輸液作溶媒  如0.9%氯化鈉注射液、木糖醇注射液，其pH值范圍均為4.5～7.0。頭孢哌酮鈉在0.9%氯化鈉注射液或木糖醇注射液中，8小時(shí)內(nèi)基本是穩(wěn)定的，配制的頭孢哌酮鈉注射液很少出現(xiàn)白色渾濁或沉淀現(xiàn)象。而且，木糖醇注射液不僅能補(bǔ)充熱量，改善糖代謝，又具有體內(nèi)代謝完全、不受胰島素影響的特點(diǎn)，特別適合于糖尿病患者。頭孢哌酮鈉必須與上述含鈣注射液配伍時(shí)，應(yīng)先用滅菌注射用水將本品溶解后，再緩緩加入注射液中。雖然可采用兩步稀釋法，但在實(shí)際工作中很難規(guī)范，往往省略了這一步，稍有不慎即產(chǎn)生沉淀。

案例2：氨茶堿＋氨溴索：出現(xiàn)白色絮狀物沉淀

病例  患者，女，52歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促5年，痰多為白黏痰，一般冬、春季節(jié)多見。3天前，患者受涼后，咳嗽、咳痰癥狀加重，痰為白黏痰，伴胸悶、發(fā)熱。X線胸片顯示，兩肺紋理增多、紊亂。診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。

處方：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2:1)1.5 g＋0.9%氯化鈉注射液100 ml，2次/日，靜滴；氨茶堿注射液0.5 g＋5%葡萄糖注射液250 ml，2次/日，靜滴；鹽酸氨溴索注射液30 mg＋5%葡萄糖注射液100 ml， 2次/日，靜滴。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、氨茶堿靜脈滴注完畢后，當(dāng)靜脈滴注氨溴索時(shí)，在一次性輸液器中出現(xiàn)白色絮狀物沉淀。

藥物簡(jiǎn)析  氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強(qiáng)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。與氨茶堿聯(lián)用，有協(xié)同作用。鹽酸氨溴索注射液不宜與堿性溶液混合，在pH值＞6.3的溶液中，可能會(huì)導(dǎo)致氨溴索游離堿沉淀析出。

用藥建議 

氨茶堿注射液的pH值為9.0～9.6，鹽酸氨溴索注射液如需與氨茶堿注射液聯(lián)用，需將兩者之間隔一組液體或用5%葡萄糖注射液沖洗輸液器后，再靜脈滴注鹽酸氨溴索。本例鹽酸氨溴索也可改為口服給藥， 30mg/次，3次/日，或鹽酸氨溴索30 mg＋0.9%氯化鈉溶液2 ml，2次/日，射流霧化吸入。

哮喘治療一般不用抗菌藥，但感染作為哮喘發(fā)作的誘因或并發(fā)癥時(shí)，則需要抗感染治療。本例患者有發(fā)熱、咳嗽、咳白黏痰的癥狀，有應(yīng)用抗菌藥的指征。哮喘繼發(fā)感染的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等最常見，應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉能有效控制肺部感染。

作者：湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科    張廣求