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急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒目前仍是基層醫(yī)院常見(jiàn)的急癥之一，臨床上如何正確、合理地用藥是搶救成功的關(guān)鍵。

應(yīng)用高錳酸鉀洗胃

例1　患者，女，22歲。因“口服甲拌磷10min”入院。診斷：急性口服甲拌磷重度中毒。應(yīng)用高錳酸鉀洗胃。處方：1:5 000高錳酸鉀液10 000 mL，洗胃。

分析　高錳酸鉀為強(qiáng)氧化劑，與硫代磷酸酯類(lèi)有機(jī)磷農(nóng)藥如甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等作用后，可氧化成為相應(yīng)的氧磷類(lèi)，其毒性比原來(lái)的農(nóng)藥大4～14倍?？芍虏∏榧又?，搶救失敗。

建議　硫代磷酸酯類(lèi)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒禁用高錳酸鉀液洗胃，可用2%碳酸氫鈉液洗胃。

應(yīng)用高滲葡萄糖注射液

例2　患者，男，34歲，因“口服氧化樂(lè)果20min”入院。診斷：急性口服氧化樂(lè)果重度中毒。在洗胃同時(shí)給予解毒藥物。處方：阿托品注射液3 mg，靜脈注射，每15 min1次；50%葡萄糖注射液40 mL+碘解磷定注射液1.0 g，靜脈注射，每2 h 1次；10%葡萄糖注射液3 000 mL，靜脈滴注。

分析　有機(jī)磷酸酯類(lèi)的毒性是由于親電子性的磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質(zhì)的膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對(duì)抗乙酰膽堿對(duì)M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷?；憠A酯酶中的磷酰基結(jié)合，恢復(fù)膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內(nèi)碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋?zhuān)涣硪环矫嫫咸烟且灿绊懕患せ畹哪憠A酯酶活力。再者，體內(nèi)合成乙酰膽堿需要乙酰輔酶A參與，而葡萄糖在體內(nèi)降解時(shí)的中間產(chǎn)物為丙酮酸，它能在線粒體內(nèi)經(jīng)氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提供合成乙酰膽堿的物質(zhì)基礎(chǔ)，結(jié)果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

建議　搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，輸液以0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不宜使用10%或50%葡萄糖注射液。在使用阿托品與碘解磷定時(shí)不宜大量補(bǔ)液，以免搶救藥物濃度被稀釋?zhuān)绊懐熜А?/p>

不恰當(dāng)應(yīng)用輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

例3　患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2 h”入院。診斷：急性口服敵敵畏重度中毒。在洗胃同時(shí)給予解毒藥物，應(yīng)用碘解磷定8 d。處方：阿托品注射液3 mg，靜脈滴注，每30 min 1次；10%葡萄糖注射液100 mL+碘解磷定注射液0.25 g，靜脈滴注，每6 h 1次；10%葡萄糖注射液200 mL+注射用輔酶A 100 U+胞磷膽堿注射液0.25 g，靜脈滴注，1次/d。

分析　有機(jī)磷農(nóng)藥中毒體內(nèi)乙酰膽堿蓄積過(guò)量，而輔酶A最后可生成乙酰膽堿，胞磷膽堿能促進(jìn)膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。因此，急性有機(jī)磷中毒時(shí)如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內(nèi)乙酰膽堿含量進(jìn)一步增加，不利于有機(jī)磷中毒的搶救。

膽堿酯酶重活化劑碘解磷定對(duì)形成不久的磷酰化膽堿酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復(fù)活，故用藥越早越好。若中毒＞3 d，膽堿酯酶已老化，則不宜應(yīng)用膽堿酯酶重活化劑。

碘解磷定的應(yīng)用細(xì)節(jié)：首次足量給藥，不但療效好，恢復(fù)快，而且重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總用量少。中、重度中毒患者應(yīng)采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注給藥，因所給藥物不易達(dá)到有效血藥濃度。碘解磷定的半衰期為1～1.5 h，必須重復(fù)用藥，以鞏固療效。然而，應(yīng)根據(jù)患者病情重復(fù)用藥，不宜機(jī)械定時(shí)地重復(fù)用藥，以免引起藥物過(guò)量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應(yīng)用碘解磷定應(yīng)每小時(shí)給藥1次。本例應(yīng)用碘解磷定采用靜脈滴注和機(jī)械定時(shí)給藥，重復(fù)用藥間隔時(shí)間太長(zhǎng)(6 h)，用藥長(zhǎng)達(dá)8 d，導(dǎo)致起效慢，療效差，不良反應(yīng)大，花費(fèi)多。

建議　在體內(nèi)膽堿酯酶活力未恢復(fù)前、中毒癥狀未消除時(shí)，不宜應(yīng)用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。碘解磷定的應(yīng)用要早期、足量、重復(fù)，給藥方式為靜脈注射。

伴阿托品中毒應(yīng)用新斯的明

例4　患者，女，19歲。因“口服氧化樂(lè)果10min”入院。應(yīng)用大量阿托品后患者出現(xiàn)煩躁不安。診斷：①急性口服氧化樂(lè)果中度中毒；②阿托品中毒。處方：新斯的明注射液1 mg，肌注。

分析　氧化樂(lè)果中毒后應(yīng)用阿托品解救，但阿托品應(yīng)用過(guò)多可引起阿托品中毒。新斯的明有抑制膽堿酯酶的作用，可加重有機(jī)磷農(nóng)藥引起的膽堿酯酶抑制作用，使煙堿樣表現(xiàn)加重。新斯的明不易透過(guò)血腦屏障，不能解除阿托品對(duì)中樞神經(jīng)的毒性。

建議　有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴阿托品中毒者，不宜應(yīng)用新斯的明，可對(duì)癥治療。

作者：河南省鄢陵縣人民醫(yī)院內(nèi)科　葛建國(guó)

本文選自《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》雜志2015年第14期，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明！