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一般心絞痛發(fā)作按常規(guī)方法含服硝酸甘油片即可。但癥狀較重，持續(xù)2-3分鐘以上時(shí)，為了快速見效，可將藥片咬碎，用舌頭舔藥使之分布于舌粘膜上。如無效，只要不出現(xiàn)眩暈等低血壓癥狀，可追加2-3片，用藥時(shí)可采取坐位。若使用足夠藥物仍無效，很可能為梗塞先兆，必須去醫(yī)院急診。

適應(yīng)證

①冠心病：各種類型的ACS、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣、無癥狀性心肌缺血。

②急性心衰或慢性心衰加重期。

③控制血壓：高血壓危象、圍手術(shù)期高血壓。

禁忌證

①對(duì)硝酸酯過敏。

②急性下壁伴右室心肌梗死。

③收縮壓＜90 mmHg的嚴(yán)重低血壓。

④肥厚性梗阻型心肌病。

⑤重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄。

⑥心臟壓塞或縮窄性心包。

⑦限制性心肌病。

⑧已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等)。

⑨顱內(nèi)壓增高。

下列情況亦應(yīng)慎用：①循環(huán)低灌注狀態(tài)。②心室率＜50次/min，或＞110次/min。③青光眼。④肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥。⑤重度貧血。

臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物需要注意的問題

注意其不良反應(yīng)、耐藥性/反跳現(xiàn)象、儲(chǔ)存及配置要點(diǎn)等。

頭痛

硝酸酯最常見的不良反應(yīng)，呈劑量和時(shí)間依賴性，如將初始劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率，大部分患者服藥1～2周后頭痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效緩解。頭痛的消失并不意味著抗心肌缺血效應(yīng)的減弱或缺失。

心率加快

血管擴(kuò)張后反射性心率加快，當(dāng)心率＞110次/min時(shí)，應(yīng)慎用。減少劑量或加用β受體阻滯劑可減輕。

低血壓

可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心等。尤其是血容量不足時(shí)易出現(xiàn)。監(jiān)測(cè)血壓，注意調(diào)整劑量，嚴(yán)重低血壓(收縮壓＜90 mmHg)或血容量不足時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯類藥物。

顱內(nèi)壓升高

不建議用于出血性或缺血性卒中急性期，以及其他原因所致的顱內(nèi)壓增高患者。

眼壓升高

原發(fā)性閉角型青光眼未經(jīng)手術(shù)治療者，應(yīng)避免使用硝酸酯類藥物；如果不得不用，則需密切監(jiān)測(cè)眼壓及眼部的癥狀。對(duì)于已經(jīng)手術(shù)治療的閉角型青光眼，或藥物控制良好的開角型青光眼患者，則可以使用，注意監(jiān)測(cè)眼壓及癥狀。

長(zhǎng)期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥，重度貧血患者慎用。

耐藥性

硝酸酯的耐藥性是指連續(xù)使用硝酸酯后血流動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。硝酸酯耐藥現(xiàn)象呈劑量和時(shí)間依賴，以及短時(shí)間內(nèi)易于恢復(fù)等特點(diǎn)。

耐藥性預(yù)防方法

克服耐藥性常采用如下偏心給藥方法：

①小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供8～12 h的無藥期。

②每天使用12 h硝酸甘油透皮貼劑后及時(shí)撤除。

③偏心方法口服硝酸酯，保證8～12 h的無硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期。

④同一天中不應(yīng)采用長(zhǎng)、短效硝酸酯混合使用的方法給藥(臨時(shí)舌下含服硝酸甘油終止缺血急性發(fā)作除外)。

⑤巰基供體類藥物、β受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB以及肼屈嗪等藥物可能對(duì)預(yù)防硝酸酯的耐藥性有益，同時(shí)其又多是改善冠心病和心力衰竭預(yù)后的重要藥物。因此提倡合并使用。具體給藥方法可參考表2。

反跳現(xiàn)象

反跳現(xiàn)象是指停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時(shí)，由于血液中無硝酸酯類藥物可導(dǎo)致心絞痛加重甚至急性心肌梗死發(fā)作的現(xiàn)象，稱為硝酸酯的反跳現(xiàn)象。機(jī)制可能與反射性冠脈痙攣有關(guān)。

反跳現(xiàn)象預(yù)防方法在無硝酸酯覆蓋的時(shí)段可加用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨時(shí)舌下含服硝酸甘油等予以終止。