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自2015年成立以來，江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已走過七年發(fā)展歷程，2021年中心全年診療量達18萬人次，成功創(chuàng)建了省級社區(qū)醫(yī)院、江蘇省健康促進醫(yī)院、江蘇省老年友善醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)秀單位，并成為國家級全科醫(yī)師培訓基地、江蘇省聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學院教學基地、南京市體育學院實踐基地、市級康復(fù)醫(yī)學培訓基地。

在推進糖尿病等慢性病管理方面，中心更是大膽革新，不僅成功打造了省級糖尿病特色?？?，建立了第一批省級基層糖尿病并發(fā)癥篩查工作站，掛牌中國糖網(wǎng)篩防工作站，2022年10月，中心負責起草的《基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理中心（CMC）服務(wù)規(guī)范》還納入本年度第十五批江蘇省地方標準目錄并正式發(fā)布，開全國之先河。

截至目前，中心已為10家基層醫(yī)療機構(gòu)共24人次提供標準化慢性病管理服務(wù)培訓，正努力向全國更多的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供有價值、可借鑒的慢性病管理模式和方法。

多管齊下，夯實慢性病高質(zhì)量管理基礎(chǔ)

邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口19.6萬人，老年人口數(shù)量多，糖尿病等慢性病和常見病多發(fā)。

目前，中心簽約糖尿病、高血壓、慢阻肺等慢性病患者12000余人，其中規(guī)范化管理9000余人、個性化慢病管理2000余人。近三年來，中心糖尿病專科診療達到39285人次、 建檔4274人，簽約患者群體糖化血紅蛋白控制率達60.87%，取得了實實在在的管理成效，這與中心近年來多管齊下、大力推進個性化、精準化的高質(zhì)量慢性病管理密不可分。

一是開展多學科協(xié)作式團隊建設(shè)。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病精準管理實施要求和轄區(qū)居民實際需求，中心建立了由1名高級職稱醫(yī)生、3名副高職稱專職醫(yī)生、2名省級?？谱o士及康復(fù)、中醫(yī)、營養(yǎng)、心理等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員組成的高質(zhì)量專業(yè)化慢性病管理團隊。二是探索標準化“3M整合管理”模式。實現(xiàn)防、治、篩三區(qū)集中設(shè)置整合、專業(yè)團隊人才資源整合和24小時線上線下管理平臺整合。三是建立家醫(yī)親密組織文化。組建“邁動糖盟”運動俱樂部，實施“健康護照”積分制管理，開展豐富多樣的線上、線下活動。四是創(chuàng)新家醫(yī)簽約服務(wù)。以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動管理模式，解決糖尿病延續(xù)管理痛點問題。如推出“7（急性住院期）+28（出院后）控糖訓練營”服務(wù)包，為患者提供居家生活方式跟蹤訓練服務(wù)，幫助患者培養(yǎng)自我管理意識，養(yǎng)成正確的生活方式。五是讓非藥物性運動干預(yù)手段“接地氣”。探索形成“兩融三合四新”基層體衛(wèi)融合開展模式，讓運動干預(yù)真正成為糖尿病防治新的“殺手锏”，建成了體衛(wèi)融合促進站、南京市“運動促進健康站”和省基層內(nèi)分泌特色科室孵化中心“運動控糖站”試點單位。2022年以來，中心個性化運動服務(wù)包簽約100人，運動干預(yù)服務(wù)1800多人次，運動處方開具1000人次，規(guī)范化指導(dǎo)80人，舉辦了14場運動健康講座，患者參加規(guī)范運動后各項指標控制有效率達60%。

制定“三新”人才戰(zhàn)略，促進糖尿病規(guī)范化管理

為不斷提升全科醫(yī)生糖尿病規(guī)范化管理水平，提升“醫(yī)防融合”綜合服務(wù)能力，中心制定了人才能力新定位、團隊建設(shè)新“整合”、人才培養(yǎng)新政策的“三新”人才發(fā)展戰(zhàn)略。

一是人才能力“新定位”。包括能力培養(yǎng)定位“準”和人才培養(yǎng)速度“快”兩個層面：中心瞄準自身能力短板和需求的急迫性，注重常見病、慢性病的“防、治、康、管、護”幾個重要環(huán)節(jié)的人才培養(yǎng)，如慢性病并發(fā)癥篩查和治療技術(shù)等。自2018年開始，中心制定了“579”人才建設(shè)方案，五年內(nèi)全科、內(nèi)分泌等7個學科醫(yī)務(wù)人員進行三個月以上進修培訓覆蓋率達到90%。

二是團隊建設(shè)“新整合”：加強醫(yī)、防間協(xié)調(diào)發(fā)展，實施“1+N、上+下、全+專、慢+特”的學科整合與團隊建設(shè)模式。“1+N”為學科內(nèi)采取高層次人才“傳幫帶”，組織有專項特長的專業(yè)人才開展培訓教學，帶動整個科室的學習氛圍及能力提升，同時建立人才檔案，完善人才儲備制度。“上+下”為通過醫(yī)聯(lián)（共）體、院府合作，上級醫(yī)院專家下沉，以坐診帶教、教學查房、業(yè)務(wù)講座、技術(shù)比武等方式，保證?？漆t(yī)療能力達到與二三級醫(yī)院同質(zhì)化標準。“全+專、慢+特”為全科與?？浦g、慢性病管理中心與特色?？浦g，加強交流和學習，尤其是加強慢性病管理、營養(yǎng)、運動、心理等方面的服務(wù)能力。

三是人才培養(yǎng)“新政策”：重點是完善人才的多渠道激勵機制和為人才職業(yè)發(fā)展提供平臺。通過建立動態(tài)人才激勵制度，將成績突出、成效明顯的業(yè)務(wù)帶頭人，樹立為典型榜樣；建立專項資金用于優(yōu)秀人才的引進、全科醫(yī)生津貼、落實骨干人才協(xié)議薪酬制度；通過績效考核適當拉開收入差距，將工作數(shù)量和質(zhì)量與績效緊密掛鉤，充分運用績效杠桿激勵干得好、干得多的人員和科室。為助力人才發(fā)展，中心緊緊抓住三個“凡是”：凡是其提出的想法和建議必須認真聽取，及時回復(fù)和采納；凡是其提出的人、財、物需要，必須第一時間優(yōu)先給予解決；凡是其開展的特色亮點工作，必須全程參與跟進，積極宣傳，增強其歸屬感和職業(yè)成就感。

醫(yī)防能力雙提升，實現(xiàn)社會經(jīng)濟效益雙豐收

在提升醫(yī)療人才能力的同時，中心從硬件設(shè)施設(shè)備建設(shè)方面也下足了功夫，大力推進糖尿病診療同質(zhì)化發(fā)展和基層慢性病管理信息系統(tǒng)建設(shè)，以滿足了糖尿病患者的臨床治療和延續(xù)管理需求。

2019年，中心掛牌中國糖網(wǎng)篩防工作站，設(shè)備配備和檢查治療都與三級醫(yī)院保持同質(zhì)化，達到結(jié)果互認。糖尿病?？婆鋫淞搜鄣渍障鄡x、骨密度篩查儀、動脈硬化檢測儀、24小時動態(tài)血壓（血糖）儀、動態(tài)心電圖等并發(fā)癥篩查設(shè)備及胰島素泵和近40種糖尿病用藥，目前共完成并發(fā)癥篩查近6000人次。中心還積極利用信息智能化手段推進慢性病管理，參與設(shè)計CMC慢性病管理系統(tǒng)，完成與公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)的互聯(lián)互通，通過數(shù)據(jù)可直觀反映糖尿病管理質(zhì)效。

通過專科能力建設(shè)和設(shè)施設(shè)備完善，中心醫(yī)防能力得到雙提升，社會效益和經(jīng)濟效益也實現(xiàn)了雙豐收。2017年，中心專科診療收入為82萬元，2021年增長到440萬元，增幅達436%，患者滿意度達95%。

未來，中心將重點關(guān)注糖尿病長期管理質(zhì)效，通過醫(yī)防協(xié)同促進糖尿病防治工作前移，從基層專科人才慢性病診療與防治管理能力提升、多方資源整合、信息化建設(shè)、非藥物性運動干預(yù)等方面深入探索，進一步推進糖尿病等慢性病的個性化和精準化管理。