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高郵市三垛中心衛(wèi)生院（下稱“中心”）始建于1962年，坐落于“千年古鎮(zhèn)、秦觀故里”——三垛鎮(zhèn)。近年來，中心堅(jiān)持醫(yī)防融合，積極探索出“‘醫(yī)院-社區(qū)’一體化+信息技術(shù)輔助”的糖尿病管理模式，打破了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工，充分發(fā)揮組合管理優(yōu)勢，有效推進(jìn)了糖尿病全周期健康管理，患者滿意度大幅度提升。目前，中心已成為國家衛(wèi)生健康委員會縣域內(nèi)分泌學(xué)科發(fā)展助力工程試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)踐基地、江蘇省體醫(yī)融合試點(diǎn)單位、長三角糖尿病聯(lián)盟單位、江蘇省首批糖尿病并發(fā)癥篩查工作站建設(shè)單位。中心團(tuán)隊(duì)在2021年度江蘇省優(yōu)秀基層糖尿病并發(fā)癥篩查工作站比賽中獲二等獎，并于2022年10月正式加入國家標(biāo)準(zhǔn)代謝性疾病管理中心（MMC）體系，正在為進(jìn)一步打造規(guī)范化慢性病門診，建立完善的雙向轉(zhuǎn)診體系，形成立體健康管理網(wǎng)而不懈努力。

打破傳統(tǒng)分工，創(chuàng)新糖尿病一體化管理模式

中心轄區(qū)內(nèi)糖尿病發(fā)病人群多以老年人為主，60歲以上患者占比為90%，家庭聚居發(fā)病史的占比21%。流行病學(xué)分析顯示，轄區(qū)內(nèi)患者糖尿病并發(fā)癥以周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變?yōu)橹?，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率約15.9%。此外，患者還多合并脂肪肝、高脂血癥、高血壓、腹型肥胖等疾病。

針對轄區(qū)實(shí)際情況和居民的健康需求，中心探索出了一套“‘醫(yī)院-社區(qū)’一體化+信息技術(shù)輔助”的糖尿病管理模式，打破了基層醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的傳統(tǒng)職能分工，組建了由糖尿病?？漆t(yī)生、專科護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師、公共衛(wèi)生師、運(yùn)動處方師和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)， 以專病團(tuán)隊(duì)為考核對象，以實(shí)際有效控制率為目標(biāo)，實(shí)行人人主體責(zé)任制，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力和服務(wù)效率，讓?？漆t(yī)生下沉到村工作，鄉(xiāng)村醫(yī)生前往?？崎T診提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

一體化模式下，各管理角色充分發(fā)揮各自特長，協(xié)同做好糖尿病“五駕馬車”管理工作：?？崎T診負(fù)責(zé)推動糖尿病診斷及治療、并發(fā)癥篩查及治療工作，為患者建立糖尿病專病管理檔案；?？漆t(yī)護(hù)負(fù)責(zé)在患者住院期間和門診期間進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識宣教；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣調(diào)整；運(yùn)動處方師負(fù)責(zé)制定運(yùn)動處方協(xié)助控糖；藥師提供口服藥及胰島素用藥時(shí)間、藥物注意事項(xiàng)及藥品存放條件等指導(dǎo)；公共衛(wèi)生師則承上啟下，負(fù)責(zé)糖尿病簽約服務(wù)管理、通過醫(yī)院體檢報(bào)告共享平臺統(tǒng)計(jì)血糖達(dá)標(biāo)率、門診及住院者隨訪管理等，同時(shí)在病房和門診發(fā)放相關(guān)宣傳資料。

信息化手段也為管理工作的開展提供了良好助力：管理團(tuán)隊(duì)可在手機(jī)端完成簽約服務(wù)與慢性病隨訪，依托智能語音開展全覆蓋的質(zhì)量控制，并通過醫(yī)院體檢報(bào)告共享平臺監(jiān)督血糖不達(dá)標(biāo)者及時(shí)醫(yī)院就診，開展糖尿病自我管理活動及糖尿病科普知識的宣傳及示范教育?；颊邉t可借助MMC平臺，通過手機(jī)終端App查閱糖尿病相關(guān)知識，查詢檢查結(jié)果，上傳自測血糖數(shù)值，預(yù)約門診、遠(yuǎn)程就醫(yī)等。

截至2022年11月底，中心糖尿病門診年診療量約10766人次，日門診量約30人次，服務(wù)延伸覆蓋周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)。轄區(qū)內(nèi)2076例糖尿病患者納入健康管理，控制人數(shù)831人，控制率50%，規(guī)范管理519人，規(guī)范管理率為60%。簽約糖尿病患者對疾病認(rèn)知得到明顯提升，其中50%的患者血糖得到有效控制，60%的患者并發(fā)癥得到緩解或好轉(zhuǎn)，70%的患者行為發(fā)生改變，80%的患者服藥依從性得到提升。

政策重點(diǎn)發(fā)力，提升全科醫(yī)生糖尿病管理水平

近年來，中心著力推進(jìn)特色專科培植和?？迫瞬排囵B(yǎng)工作，糖尿病等慢性病專科快速發(fā)展，人員能力得到了極大的提升。

中心對糖尿病等慢性病?？瞥掷m(xù)給予傾斜性政策，從人、財(cái)、物上加大投入，目前配備了VPT檢測儀、超聲骨密度檢測儀、佳能免散瞳眼底照相機(jī)等檢查儀器，可開展快速血糖、快速血酮、血清胰島素、血清C肽、心電圖、24h動態(tài)血壓、24h動態(tài)心電圖等幾十項(xiàng)常規(guī)和輔助檢查檢測項(xiàng)目，2022年10月又購入胰島素注射泵。

為加強(qiáng)全科醫(yī)生專病能力，中心以外派醫(yī)護(hù)人員到南京醫(yī)科大學(xué)附屬中大醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行短期培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)等方式，提高醫(yī)護(hù)糖尿病篩查、診療等全方位服務(wù)能力。當(dāng)前人員能力變化明顯，不僅突破了對糖尿病人管理的傳統(tǒng)認(rèn)知，從坐等服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃佣鵀?，對糖尿病管理中?ldquo;五駕馬車”也有了更為深入的理解，能夠連貫組織實(shí)施。在管理好高危人群、一般患者的基礎(chǔ)上，還具備了對一定復(fù)雜性患者的診療服務(wù)能力，并且能夠結(jié)合工作實(shí)際，探索開展研究性、創(chuàng)新性工作。

四聚焦、四深化，持續(xù)推進(jìn)糖尿病管理

中心將重點(diǎn)圍繞“四項(xiàng)聚焦、四項(xiàng)深化”，持續(xù)探索推進(jìn)糖尿病管理工作。

重點(diǎn)聚焦管理不滿意患者、住院合并糖尿病患者、門診老病號、新發(fā)糖尿病等四類患者，針對村級糖尿病健康隨訪不滿意患者，在增加隨訪后仍不滿意的，由鎮(zhèn)村合力加強(qiáng)并發(fā)癥篩查；院內(nèi)各科臨床醫(yī)生對收治患者中合并糖尿病的進(jìn)行常態(tài)化并發(fā)癥篩查和歸口健康管理；內(nèi)科各門診醫(yī)生提高并發(fā)癥篩查意識，對長期糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以有效調(diào)整降糖藥物品種和劑量；對所有新發(fā)糖尿病患者進(jìn)行精確診斷，有效判斷病情，確定治療方案，快速納入規(guī)范化專病管理。同時(shí)，通過深化每月統(tǒng)計(jì)、深化定期研判、深化持續(xù)改進(jìn)、深化總結(jié)提升，做好質(zhì)控管理，分析篩查工作進(jìn)展情況和存在問題，提出整改對策，討論糖尿病中心運(yùn)行的提升措施，總結(jié)階段性成效，為持續(xù)提升、不斷優(yōu)化糖尿病管理工作的開展奠定基礎(chǔ)。