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謝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一所公辦一級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是蘇州市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要為轄區(qū)內(nèi)居民提供基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)和健康管理等服務(wù)。中心為常熟市家庭醫(yī)生創(chuàng)新簽約模式試點(diǎn)單位，達(dá)到國(guó)家《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》基本標(biāo)準(zhǔn)。中心目前有基層內(nèi)分泌特色?？?、中醫(yī)康復(fù)特色?？?。

目前謝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共管理2型糖尿病患者1702人，提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪，規(guī)范化管理率達(dá)到80%。2021年累計(jì)隨訪6501次，進(jìn)行糖尿病高危人群篩查，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育﹐建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖﹐并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2021年中心共對(duì)146名糖尿病高危人群進(jìn)行管理。糖尿病患者診療人次數(shù)由2020年的9144人次增加到2022年10895人次（1-10月份）。

基于慢病醫(yī)防融合，多角度創(chuàng)新拓展延伸服務(wù)

糖尿病患者健康管理服務(wù)是基層醫(yī)療服務(wù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)項(xiàng)目，對(duì)患者的全過(guò)程健康管理能力與患者對(duì)基層健康管理的感受度不相匹配，關(guān)鍵癥結(jié)是醫(yī)防未能有效協(xié)同。因此中心根據(jù)國(guó)家基于慢病醫(yī)防融合服務(wù)要求，全力做好糖尿病患者的全過(guò)程健康管理和診療服務(wù)，創(chuàng)新拓展延伸服務(wù)，不斷提升糖尿病患者的健康管理水平和群眾的獲得感。

“優(yōu)”體系。中心設(shè)立獨(dú)立區(qū)域慢病健康管理中心，功能分區(qū)合理規(guī)劃，包括糖尿病專病診室、糖尿病并發(fā)癥篩查室、健康宣教室、家醫(yī)簽約服務(wù)診室等，實(shí)現(xiàn)一站式優(yōu)化服務(wù)。同時(shí)增加設(shè)備投入，配備眼底相機(jī)、糖尿病足篩查儀、數(shù)字震動(dòng)閾值檢查儀、糖化血紅蛋白檢測(cè)儀、ACR檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖等檢測(cè)設(shè)備，充分滿足老百姓醫(yī)療需求。

 “育”團(tuán)隊(duì)。上下聯(lián)動(dòng)引外援，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體專家的優(yōu)勢(shì)和專業(yè)力量，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，三級(jí)醫(yī)院糖尿病專家每周定期到中心坐診，悉心指導(dǎo)中心醫(yī)務(wù)人員在接診、心理疏導(dǎo)、疾病識(shí)別、疑難病例處置等方面的技能；選派糖尿病團(tuán)隊(duì)成員“走出去”，到南京中大醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院培訓(xùn)、交流，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)能力,人才梯隊(duì)逐步建立。

 “精”管理。糖尿病專病團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新基層糖尿病管理模式，以一切 “病人為中心”的服務(wù)理念，以實(shí)現(xiàn)“三個(gè)一”為目標(biāo)，分別是一套基層糖尿病管理流程，一套糖尿病病管理系統(tǒng)，一套個(gè)性化的健康管理方案，嘗試醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診，落實(shí)一站式服務(wù)，專病醫(yī)生和專病護(hù)士同時(shí)坐診，由醫(yī)生負(fù)責(zé)制定診療方案，專病護(hù)士通過(guò)專業(yè)化評(píng)估，為患者制定篩查及健康教育處方，避免了以往患者只能接受到單一的藥物和檢查治療，為糖尿病患者提供更專業(yè)化、個(gè)體化和科學(xué)化的健康管理服務(wù)。

“強(qiáng)”合作。與上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科結(jié)對(duì)幫扶，組建“糖尿病專病聯(lián)盟”，以定期培訓(xùn)、帶教的形式幫助提升中心診療服務(wù)水平，同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類并發(fā)癥以及控制不穩(wěn)定的慢性病患者進(jìn)行協(xié)同整治，并通過(guò)醫(yī)共體綠色通道及時(shí)轉(zhuǎn)診，切實(shí)落實(shí)分級(jí)診療服務(wù)，為居民帶去實(shí)實(shí)在在的便利和實(shí)惠。

“搭”平臺(tái)?；鶎釉破脚_(tái)融醫(yī)療公衛(wèi)數(shù)據(jù)，聯(lián)市級(jí)網(wǎng)絡(luò)，形成健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，為門診服務(wù)和機(jī)構(gòu)管理提供支持；同時(shí)糖尿病的規(guī)范化管理和防控，離不開全過(guò)程的管理，更離不開精細(xì)化、智能化服務(wù)，中心引入北京上工醫(yī)信人工智能AI眼底閱片，解決DR篩查問(wèn)題，通過(guò)大數(shù)據(jù)及人工智能閱片技術(shù)把千里外的專家?guī)У骄用窦议T口，解決基層缺少眼科醫(yī)生的難題。

“擴(kuò)”內(nèi)涵。建立糖友聯(lián)盟，開展分層健康教育，用百姓看得懂、聽得見、記得住的方式進(jìn)行科普宣教，實(shí)現(xiàn)慢病管理服務(wù)由被動(dòng)到主動(dòng)、由線下到線上線下相結(jié)合的多元化服務(wù)；通過(guò)“自我管理小組”活動(dòng)培養(yǎng)慢病患者自我監(jiān)測(cè)的良好意識(shí)；通過(guò)“尋找控糖達(dá)人”、培養(yǎng)慢病患者線上互動(dòng)，利用線上團(tuán)體延續(xù)性教育提高自我管理能力；開展“針環(huán)保”“針回家”公益宣傳活動(dòng)，規(guī)范處理使用過(guò)的胰島素針頭，避免誤傷自己和他人，更好地保護(hù)環(huán)境。

提能力，促活力，實(shí)現(xiàn)“兩提升一突破”

中心通過(guò)加強(qiáng)硬件建設(shè)、提升能力、激發(fā)活力、強(qiáng)化服務(wù)理念等措施，強(qiáng)化糖尿病精細(xì)化管理，探索基層糖尿病管理的醫(yī)防融合策略，實(shí)現(xiàn)了“兩提升一突破”。

基層能力得到提升 通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)、上崗考核的方式，使中心糖尿病團(tuán)隊(duì)人才隊(duì)伍建設(shè)初步成形，眼底照相、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、周圍神經(jīng)檢測(cè)等新技術(shù)應(yīng)用，拓展了基層服務(wù)的內(nèi)涵和外延，從而多方位促進(jìn)基層服務(wù)技術(shù)和服務(wù)能力提升。通過(guò)整合中心內(nèi)部醫(yī)療、公衛(wèi)資源，做好做實(shí)醫(yī)防融合,慢性病聯(lián)合門診、個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約架起醫(yī)防深融合的橋梁,提高重點(diǎn)人群健康管理率和效率。中心建成名醫(yī)工作室1個(gè)、市級(jí)特色科室1個(gè)、家庭醫(yī)生工作室3個(gè)，成功申報(bào)江蘇省基層糖尿病并發(fā)癥篩查工作站。

患者滿意度得到提升  目前中心糖尿病患者簽約人數(shù)1702人，簽約率達(dá)到100%，其中個(gè)性化糖尿病包簽約人數(shù)875人；糖尿病門診量2022年達(dá)10895人次（較2021年增加16%），糖尿病患者血糖控制率達(dá)到55.2%。便捷舒適就診體驗(yàn)、分層分級(jí)健康管理、形式多樣健康教育，促使居民健康意識(shí)積極轉(zhuǎn)變，提高患者的依從性，“糖依圈”活動(dòng)調(diào)動(dòng)患者自身的積極性，激勵(lì)患者主動(dòng)參與自我管理的意識(shí)，提高自我管理能力。

基層糖尿病管理模式得到突破 通過(guò)對(duì)糖尿病精細(xì)化、個(gè)性化健康管理服務(wù)，提升了基層公共衛(wèi)生服務(wù)中糖尿病健康管理質(zhì)量，通過(guò)在專病門診基礎(chǔ)上建立起糖尿病并發(fā)癥篩查工作站，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，推進(jìn)個(gè)性化簽約服務(wù)，在人群糖尿病及前期人群篩查的同時(shí)，提檔升級(jí)在冊(cè)患者管理服務(wù)，提高患者治療依從性，實(shí)現(xiàn)了糖尿病全過(guò)程健康管理模式，最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防”融合。

精準(zhǔn)服務(wù)，以點(diǎn)帶面，逐步促進(jìn)中心專業(yè)學(xué)科建設(shè)

未來(lái)，中心將以?？茍F(tuán)隊(duì)建設(shè)為重點(diǎn)，精準(zhǔn)對(duì)按患者健康需求，著實(shí)提高個(gè)性化服務(wù)能力。在團(tuán)隊(duì)現(xiàn)有糖尿病專病醫(yī)師及?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)上，增加健康管理師、中醫(yī)師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等全方位照顧的糖尿病?？凭F(tuán)隊(duì)，提供精細(xì)化、個(gè)性化服務(wù)，進(jìn)一步增強(qiáng)居民的獲得感和滿意度。以點(diǎn)帶面逐步促進(jìn)中心專業(yè)學(xué)科建設(shè)，以糖尿病規(guī)范化管理為起點(diǎn)，逐步建設(shè)成高質(zhì)量的基層版內(nèi)分泌特色科室，探索糖尿病同伴教育、體醫(yī)融合等創(chuàng)新項(xiàng)目，為更多的代謝病患者帶來(lái)更為快捷、高效、全面的疾病管理。