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1956年建院的天津市東麗區(qū)軍糧城醫(yī)院，已有66年的發(fā)展史。2011年，為響應(yīng)國(guó)家發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的號(hào)召，醫(yī)院正式轉(zhuǎn)型為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并加掛天津市軍糧城街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牌子，承擔(dān)轄區(qū)基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2021年，醫(yī)院通過(guò)評(píng)審成為天津市第一批“社區(qū)醫(yī)院”創(chuàng)建單位。曾先后獲得“天津市婦幼保健工作先進(jìn)集體”“天津市民心工程優(yōu)秀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”“天津市2020年度績(jī)效評(píng)估優(yōu)秀單位”“2021年天津市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”“天津市東麗區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)黨組織”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。

提升人員能力建設(shè)，為糖尿病管理提供有力支撐

2015年，軍糧城醫(yī)院開(kāi)始建設(shè)糖尿病門(mén)診，當(dāng)時(shí)的門(mén)診僅提供糖尿病診療服務(wù)，且只有1名醫(yī)生出診。近年來(lái)，醫(yī)院積極拓展服務(wù)范圍和內(nèi)容，持續(xù)強(qiáng)化人員能力建設(shè)。一是通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力提升年活動(dòng)，定期開(kāi)展院內(nèi)培訓(xùn)。陸續(xù)派送醫(yī)護(hù)人員參加首席糖尿病醫(yī)生、首席糖尿病護(hù)士、糖尿病健康教育師、健康管理師等多項(xiàng)培訓(xùn)，提升全科醫(yī)生糖尿病診療和管理能力。二是探索全科醫(yī)學(xué)糖尿病亞專(zhuān)長(zhǎng)的醫(yī)教研一體化發(fā)展。2021年成立全科醫(yī)學(xué)科，下設(shè)全科醫(yī)學(xué)門(mén)診、全科病房、全科醫(yī)學(xué)教研室和全科醫(yī)學(xué)教學(xué)門(mén)診，為全科醫(yī)生搭建學(xué)科發(fā)展平臺(tái)。教學(xué)相長(zhǎng)，同年成為國(guó)家級(jí)全科醫(yī)生住培基地基層實(shí)踐基地，天津市首批全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育示范性社區(qū)基地。同時(shí)，借助與區(qū)級(jí)醫(yī)院東麗醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)教聯(lián)體服務(wù)模式，通過(guò)派遣上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)家坐診帶教，促進(jìn)基層糖尿病的管理和教學(xué)能力不斷提升。三是積極開(kāi)展基于標(biāo)準(zhǔn)化全科門(mén)診建設(shè)的天津基層數(shù)字健共體工作，成立慢病健康管理中心，家庭醫(yī)生運(yùn)用信息化平臺(tái)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行院內(nèi)院外全周期管理，持續(xù)追蹤患者血糖變化，準(zhǔn)確判斷病情，督促患者精準(zhǔn)用藥。跟上級(jí)醫(yī)院信息共享，上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生可參與會(huì)診、轉(zhuǎn)診服務(wù)，從服務(wù)流程上打通既往醫(yī)防融合的壁壘，在此過(guò)程中，全科醫(yī)生糖尿病管理能力也大幅度提升，并通過(guò)信息化、制度化、業(yè)務(wù)監(jiān)管與績(jī)效考核等手段，激勵(lì)團(tuán)隊(duì)為轄區(qū)糖尿病患者提供規(guī)范化的健康管理服務(wù)。

探索“一體兩翼”，全方位開(kāi)展糖尿病管理

 “一體”是指以患者病情實(shí)際現(xiàn)狀和需求為服務(wù)主體，“兩翼”為社區(qū)基本管理與中心重點(diǎn)管理相結(jié)合的形式。糖尿病管理團(tuán)隊(duì)中以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為網(wǎng)底，以國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)為抓手，對(duì)簽約的糖尿病居民進(jìn)行社區(qū)基本管理，通過(guò)初步評(píng)估，對(duì)社區(qū)患者進(jìn)行分層分類(lèi)管理。對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者及時(shí)流轉(zhuǎn)到健康管理師處開(kāi)展中心重點(diǎn)管理。將病情不穩(wěn)定的人員納入重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象后，健康管理師會(huì)為糖尿病患者提供一對(duì)一管理服務(wù)，包括為居民預(yù)約門(mén)診、提醒就診、診前體檢、就診時(shí)提供免費(fèi)的血糖監(jiān)測(cè)、免費(fèi)并發(fā)癥篩查、健康教育與健康指導(dǎo)、向上轉(zhuǎn)診及預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)內(nèi)容。診后還與居民建立遠(yuǎn)程聯(lián)系機(jī)制，通過(guò)天津市基層數(shù)字健共體線(xiàn)上小程序和微信群，定期發(fā)布健康教育信息和血糖異常情況預(yù)警，對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者提供轉(zhuǎn)診和掛號(hào)服務(wù)，真正實(shí)踐線(xiàn)上線(xiàn)下、全方位、個(gè)性化管理。

“一體兩翼”糖尿病管理模式運(yùn)行至今取得了較好的效果，簽約的糖尿病患者中規(guī)范管理率達(dá)到99.68%、管理達(dá)標(biāo)率達(dá)到63.6%、患者滿(mǎn)意度達(dá)到95%。

通過(guò)4年的實(shí)踐與探索，原來(lái)的糖尿病門(mén)診逐漸發(fā)展成為糖尿病示范門(mén)診單元，完成了從“以疾病為中心”向以“健康為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，做實(shí)做細(xì)醫(yī)防融合，取得了較好的效果，為建設(shè)基層慢病管理中心積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)全科、精特色、重融合”的發(fā)展目標(biāo)，工作中要注重醫(yī)防融合理念的貫穿，在制度、流程、規(guī)范和管理中一一體現(xiàn)。特色科室的創(chuàng)建要與“大醫(yī)院”錯(cuò)位發(fā)展，就必須在原有社區(qū)服務(wù)中心基礎(chǔ)上定位新的服務(wù)內(nèi)涵，只有了解了與居民健康相關(guān)的急、難、愁、盼問(wèn)題，才能明確定位特色診療服務(wù)，最終在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二三級(jí)醫(yī)院之間找到平衡。

下一步，醫(yī)院將成立臨床特色診療中心，精心打造特色科室服務(wù)（糖尿病專(zhuān)病門(mén)診），著眼于全科醫(yī)生的糖尿病管理亞專(zhuān)長(zhǎng)能力的培養(yǎng)，為學(xué)科建設(shè)提供基礎(chǔ)和有力支撐。同時(shí)通過(guò)盤(pán)活院內(nèi)資源，形成慢病管理和特色科室的院內(nèi)正循環(huán)，使原本需要轉(zhuǎn)診的常見(jiàn)健康問(wèn)題在院內(nèi)就可以解決，提升居民基層就醫(yī)體驗(yàn)感、獲得感。