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為進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的糖尿病防治能力，提升糖尿病管理能力和服務(wù)水平，助力健康中國建設(shè)，國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心(以下簡稱中心)聯(lián)合北京大醫(yī)公益基金會，由諾和諾德中國公益支持，發(fā)起“健康中國-糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”，本項目旨在促使血糖異常的糖尿病高危人群及早診斷，及早治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在項目的開展與執(zhí)行中，各地積極參與和支持，總結(jié)了很多優(yōu)秀的方法和經(jīng)驗，為進一步促進宣傳，《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志陸續(xù)對項目開展地區(qū)進行了采訪報道。

談及項目帶來的影響，王蕾處長表示，糖尿病的防控必須堅持醫(yī)防融合、醫(yī)防協(xié)作，開展糖尿病高危人群篩查項目可以很好地落實糖尿病防控關(guān)口前移，減輕糖尿病的疾病負擔，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。將防控工作從聚焦全人群轉(zhuǎn)變?yōu)榫劢垢呶Ｈ巳?，不僅減少了患者進展為并發(fā)癥或重癥的情況，而且使糖尿病的防控工作更加有的放矢，減少了以前粗放式防控模式造成的資源浪費，節(jié)約了防控成本?？梢哉f是用最小的成本取得最佳的防控效果。同時，在篩查的過程中基層醫(yī)務(wù)人員的糖尿病防控意識及防治能力都得到了提升。因為這種精準的防控模式下，要求基層醫(yī)生不僅要完成篩查工作，還要做好健康管理、糖尿病知識宣教，并且通過一系列的標準化培訓(xùn)及具體的實操，切實提高了基層醫(yī)務(wù)人員的能力。

據(jù)該區(qū)衛(wèi)健委負責(zé)人陳麗介紹，由于城市社區(qū)居民成分復(fù)雜，人員流動頻繁，居民信息采集困難，加之醫(yī)療資源相對豐富，居民對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的信任程度相對較低，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展糖尿病等慢性病綜合防控工作的配合度較低，實施以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為基礎(chǔ)的糖尿病防治工作需要花費更多的人力和時間。糖尿病高危人群篩查項目對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提高轄區(qū)糖尿病患者管理率，預(yù)防和控制患者病情及并發(fā)癥均具有重要價值。

對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，將糖尿病患者納入管理容易，但要管好很難，特別是面對日益升高的患病率，要想將防控關(guān)口前移，意味著在醫(yī)防融合這條賽道上，基層糖尿病管理人員的應(yīng)對時機要搶在糖尿病的發(fā)生發(fā)展之前。

作為項目開展的執(zhí)行機構(gòu)，貴州省貴陽市觀山湖區(qū)金陽街道第二社衛(wèi)生服務(wù)中心主任肖德衛(wèi)認為，通過組織糖尿病高危人群現(xiàn)場篩查活動，進行糖尿病相關(guān)知識的宣教，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的糖尿病篩查服務(wù)能力，增強了健康教育和慢性病管理能力，落實了糖尿病“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的防控措施，促進了基層糖尿病健康知識傳播，提升了基層糖尿病知識知曉率。

對于如何更好地開展篩查活動以及讓居民積極參與，中心參與篩查的李可醫(yī)生介紹了一些經(jīng)驗，例如利用患者健康教育知識講座、義診、健康管理小組(家庭醫(yī)生團隊微信工作群)等方式，向轄區(qū)居民詳細介紹糖尿病的基本知識，告知其糖尿病的發(fā)生、發(fā)展原因及危害、治療、預(yù)防等，并定期開展健康宣傳講座，邀請?？漆t(yī)生、護理人員進行授課，并組織治療效果良好的患者進行經(jīng)驗交流，分享治療經(jīng)歷，同時積極開展健康宣傳活動，讓更多居民加入。對于篩查中確診為糖尿病的患者，與其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，由家庭醫(yī)生服務(wù)團隊中負責(zé)的醫(yī)生進行連續(xù)治療回訪。在治療過程中還要加強對患者的宣教，加深患者對糖尿病危害性的認識，從而提高自我管理的主動性。對于沒有確診糖尿病的高危居民，由慢性病管理工作人員進行持續(xù)規(guī)范的健康教育以及追蹤隨訪管理。3個月后讓其復(fù)查，將血糖水平異常的患者納入規(guī)范管理。

李可醫(yī)生認為，對轄區(qū)內(nèi)的高危人群及重點人群開展篩查工作能夠早期識別出潛在的患者，及時干預(yù)，實現(xiàn)血糖控制達標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和病死率，這是守好健康大門的有力措施，對糖尿病防控工作具有重大意義。另外，將“提前干預(yù)疾病”的意識傳遞給患者及其家屬，引起公眾對糖尿病的關(guān)注，有助于提高轄區(qū)糖尿病患者的管理率，對轄區(qū)慢性病管理起到了宣傳作用，也讓居民更加認可基層機構(gòu)。

基層醫(yī)務(wù)人員為居民提供糖尿病高危人群篩查服務(wù)

44歲的何先生是轄區(qū)內(nèi)的一名高血壓患者，最近在中心慢病科門診監(jiān)測血壓，篩查團隊中的醫(yī)生了解到他近期體重下降、口干，建議他進行此項目的篩查，何先生同意后，醫(yī)務(wù)人員為他進行了隨機血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)隨機/餐后 2 h血糖達到14.5 mmol/L，經(jīng)過溝通后建議他第2天9：00以前去中心進行OGTT及糖化血紅蛋白檢查，根據(jù)檢查化驗結(jié)果及臨床癥狀，何先生最終確診為“2型糖尿病”，并被納入中心慢性病管理。

何先生對篩查項目相關(guān)人員表達了感謝，認為該項目讓更多的潛在患者得到及時診斷，了解到糖尿病患者可能沒明顯癥狀，出現(xiàn)癥狀可能病情較重。在社區(qū)就能篩查糖尿病，而且確診后就得到醫(yī)生細致、熱心、規(guī)范的管理，不用再去大醫(yī)院就診，這讓他更加信任和依賴社區(qū)醫(yī)生。

不僅在城市社區(qū)，在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)篩查項目同樣得到了當?shù)貦C構(gòu)和老百姓的認可。貴州省六盤水市盤州市衛(wèi)健部門負責(zé)人陳家海介紹，當前全市管理糖尿病患者22 196人，規(guī)范管理21 434人，規(guī)范管理率達到96.57%，空腹血糖控制滿意率70.57%。隨訪發(fā)現(xiàn)血糖控制不滿意的主要原因是患者服藥、飲食控制依從性差，這種情況在農(nóng)村地區(qū)更加明顯。而更深層次的問題則是居民對糖尿病相關(guān)知識認知不足，尤其是無癥狀患者自認為身體無不適感，不需要服藥；高危人群自覺身體無恙，飲食上不進行控制，更不了解自己的血糖控制情況。開展篩查項目是針對這一情況進行了精準的防控和健康教育普及。今年該項目在盤州市的5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展，共篩查高危人群1 400人，促進了當?shù)氐奶悄虿》揽毓ぷ?，使糖尿病的管理更加完善、精準、深入?/span>

盤州市柏果鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)管理的居民以農(nóng)村人口為主，居民健康意識有待提高，特別是＞60歲的人群，對糖尿病防治健康教育知識掌握困難、依從性差，大部分糖尿病患者遵醫(yī)行為差，服藥依從性差，導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定。

柏果鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長解光禮認為，糖尿病高危人群篩查項目的開展對于糖尿病管理及機構(gòu)服務(wù)能力方面的影響是綜合性的，項目參與人員通過項目培訓(xùn)及實施，對糖尿病高危人群的健康教育與篩查能力得到了提升；為村級篩查、診斷及治療提供經(jīng)驗分享，提高了村級糖尿病高危人群篩查與管理能力，更提高了村民對于糖尿病前期預(yù)防、及早干預(yù)的積極性。

由于文化水平較低，很多農(nóng)村老百姓對于糖尿病的危害認識不足，無論是篩查還是管理都存在不積極、不主動、不配合的情況，遵醫(yī)行為、服藥依從性較差， 作為一線參與篩查的醫(yī)務(wù)人員，金鑫醫(yī)生介紹了一些促進村民積極參與篩查的經(jīng)驗。利用信息系統(tǒng)，對老年人體檢數(shù)據(jù)及糖尿病高危人群篩查管理數(shù)據(jù)進行篩選，確定符合篩查條件的對象，反饋給村委會及村醫(yī)，積極宣傳發(fā)動，利用趕集日方便高危人群到就近衛(wèi)生院進行復(fù)查。填寫復(fù)診直通卡，持復(fù)診直通卡到醫(yī)院復(fù)查空腹靜脈血糖，對確診2型糖尿病的患者納入健康管理，排除診斷的納入糖尿病高危人群管理。

金鑫醫(yī)生表示，通過高危篩查提升了糖尿病高危人群、患者及家屬對糖尿病防治的認知，一些高危人群對該項目給予了高度評價，認為參與此項活動，對自己的健康有益，能及時發(fā)現(xiàn)糖尿病。了解到糖尿病可防、可控、可治，為了身體健康，對生活方式的干預(yù)更加重視，用藥依從性升高。