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與非糖尿病患者相比，我國成人糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)增加3～4倍，其中因心腦血管病死亡者占一半。該人群的心腦血管疾病已經(jīng)成為致殘和早亡的主要原因。有效降糖以減少大血管病變是糖尿病學(xué)界長久以來的夢(mèng)想，遺憾的是，近年某些國際重要大型研究發(fā)表結(jié)論稱，血糖控制更嚴(yán)格反而增加了全因死亡。

雖然研究者至今未聲明究竟是什么原因增加了死亡，人們普遍懷疑治療不當(dāng)引起過多的低血糖難辭其咎。過于嚴(yán)格的血糖達(dá)標(biāo)治療所誘發(fā)的低血糖也被其他諸多著名的1型或2型糖尿病強(qiáng)化治療的大型臨床試驗(yàn)證明是一個(gè)“冰冷的現(xiàn)實(shí)”，因此筆者認(rèn)為，控制血糖應(yīng)“達(dá)標(biāo)有度，目標(biāo)有別”。如何減少低血糖的發(fā)生將是今后糖尿病臨床治療實(shí)踐中一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，在糖尿病治療中應(yīng)該像重視高血糖那樣重視低血糖。

用心尋找、及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，特別是不典型的低血糖

1.許多低血糖“深藏不露”

無論1型還是2型糖尿病的國際大型臨床試驗(yàn)都證明，達(dá)標(biāo)治療中低血糖絕非少見。在臨床實(shí)踐中人們也深感血糖控制越接近正常，低血糖的發(fā)生概率越高。有報(bào)告稱，有62%的糖尿病患者在治療過程中經(jīng)歷過低血糖發(fā)作，71%的患者有用藥后出現(xiàn)多汗現(xiàn)象，69%的患者有饑餓感，65%的患者有一過性視力模糊，53%的患者有過顫抖感。有的醫(yī)生會(huì)問：為什么我們沒有看到這么多的低血糖？事實(shí)上，低血糖在“兇相畢露”時(shí)容易辨認(rèn)，但很多情況下卻“深藏不露”。

2009年國際糖尿病聯(lián)盟大會(huì)上有學(xué)者指出，低血糖似乎以胰島為中心，但實(shí)際上腦代謝問題異常(神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)變化)更為重要。臨床醫(yī)護(hù)人員的任務(wù)是早期發(fā)現(xiàn)低血糖所致的腦功能失常，但這僅靠測(cè)定血糖是不夠的，因?yàn)檠菙z取和分布個(gè)體變異很大。

2.判斷低血糖，注意“怪異”現(xiàn)象

血糖多低才算“低”？判斷起來有時(shí)非常困難，應(yīng)因人而異。某些患者低血糖發(fā)作時(shí)并未感到心慌、出汗、饑餓，只是每到發(fā)作就感到頭痛、發(fā)冷；有的人只是說話含糊不清，或答非所問；有的是能聽見別人說話，知道什么意思，但是不能回答，因?yàn)樽煲巡皇芸刂?；有時(shí)家屬可見患者煩躁不安、走來走去、不搭理人，意識(shí)處于模糊狀態(tài)。

更為奇特的是，有的患者在低血糖發(fā)作時(shí)或者和人打架，或者發(fā)生陣發(fā)性房顫，或者僅僅感到舌根發(fā)麻，或者在上午到下午的某個(gè)時(shí)間段如10:00-14:00無故難受、頭痛頭暈，或者平常舉止端莊，忽然衣冠不整。在臨床實(shí)踐中及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些怪異的現(xiàn)象對(duì)防止更嚴(yán)重的腦損害十分重要。

提倡血糖個(gè)體化達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)血糖控制“寬嚴(yán)有別”

鑒于高血糖為標(biāo)志的人群死亡率顯著高于非高血糖人群，我們堅(jiān)信“血糖達(dá)標(biāo)治療無疑是延緩和降低糖尿病大、小血管并發(fā)癥的重要手段”，但同時(shí)不應(yīng)該忘記“血糖達(dá)標(biāo)意味著有可能引起更多的低血糖”，低血糖本身會(huì)增加病程較長的糖尿病患者心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。低血糖會(huì)因?yàn)橄率銮闆r發(fā)生致死后果：心率加快、心律失常、心肌梗死、QT延長、左心室收縮不協(xié)調(diào)、扭曲、壓力感受敏感性下降。不容忽視的另一方面是低血糖又誘發(fā)了高血糖，造成長期血糖不達(dá)標(biāo)。因此說“低血糖不僅破壞安全，也破壞達(dá)標(biāo)”并不過分。為此，在糖尿病治療中應(yīng)大力提倡血糖個(gè)體化達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)血糖控制“寬嚴(yán)有別”。下文中介紹國際上對(duì)于血糖控制作出何種推薦。

美國糖尿病協(xié)會(huì)指南推薦“個(gè)體化達(dá)標(biāo)”

為了在治療中減少低血糖，有學(xué)者提出“血糖達(dá)標(biāo)的范圍可設(shè)定為6.5%～8.0%，進(jìn)行個(gè)體化達(dá)標(biāo)”。

在一般成年患者中可要求糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7%，但是要考慮到患者的年齡、糖尿病病程、生活方式、伴隨疾病、其他用藥情況、是否有無感知性低血糖和妊娠等情況，盡量做到個(gè)體化治療。

HbA1c接近正常范圍(如＜6.5%)可選擇性適用于那些具有可實(shí)踐性和達(dá)到該目標(biāo)而不明顯增加負(fù)擔(dān)和無低血糖癥的患者。

更為寬松的血糖控制目標(biāo)則適用于存在低血糖癥、預(yù)期生命有限、存在的共病不適合嚴(yán)格控制的患者。

強(qiáng)調(diào)降血糖治療要寬嚴(yán)有別，HbA1c維持在6.5%～7.5%或更低是比較理想的，但是很難不引起低血糖，且24 h內(nèi)不可能均達(dá)到“血糖正常”而不出現(xiàn)低血糖。因此，建議糖尿病患者一天中大部分時(shí)間應(yīng)保持血糖在餐前4～7 mmol/L，餐后＜9 mmol/L，短暫高于這個(gè)值也是可以接受的；應(yīng)盡量防止血糖濃度＜4 mmol/L(在老年人甚至要求非餐后血糖不要＜5.5 mmol/L)。

歐洲糖尿病研究會(huì)的意見

在年輕發(fā)病，病程較短的早期糖尿病患者中，發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)的概率較小。所以對(duì)于這些病例，血糖控制的目標(biāo)是接近正常范圍，用藥選擇范圍較寬。而在病程較長、年齡較大的患者，要考慮用抗高血糖藥物還是用降血糖藥物(前者基本上是低血糖無憂的治療，而后者隨時(shí)都要警惕低血糖)，以盡量減少低血糖特別是嚴(yán)重的低血糖，因?yàn)檫@些人群的心腦血管狀態(tài)已經(jīng)受不起低血糖的“考驗(yàn)”。要特別注意降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)利益比，突出個(gè)體化治療。不要忘記當(dāng)前2型糖尿病治療中最大的挑戰(zhàn)是需要面對(duì)大量的老年患者。

急性應(yīng)激情況下，血糖水平控制到多“低”，已經(jīng)成為另一個(gè)討論的焦點(diǎn)。已有研究表明，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者，血糖控制太嚴(yán)格反而增加死亡率。建議血糖不要＜6.1 mmol/L，而6.1～7.8 mmol/L可以接受，7.8～10 mmol/L最好，不要＞10 mmol/L。此外，有人發(fā)現(xiàn)ICU住院治療血糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)后，有40%的病例發(fā)生血糖低至3.3 mmol/L。因此，在急性應(yīng)激情況下，當(dāng)血糖治療達(dá)標(biāo)后應(yīng)該及時(shí)減少胰島素劑量或停止胰島素治療。

更加精心地設(shè)計(jì)控制血糖的治療方案

1.降血糖治療中要深思熟慮

這需要在藥物選擇方面精心思考，權(quán)衡利弊，是選擇抗高血糖藥(如雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑和二肽酶抑制劑)還是降血糖藥物(如胰島素、磺脲類或非磺脲類胰島素促泌劑)？應(yīng)用有誘發(fā)低血糖危險(xiǎn)的降血糖藥物時(shí)，劑量多大、時(shí)間多長、何時(shí)要減少藥物劑量、何時(shí)該停藥、何時(shí)能更換為不會(huì)誘發(fā)低血糖的抗高血糖藥物？凡此種種，稍不經(jīng)心就會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

為了避免或減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，建議在治療中特別要注意初始劑量要小，然后根據(jù)血糖水平逐步增加劑量；如果改善胰島素敏感性的藥物與刺激胰島素分泌的藥物聯(lián)合應(yīng)用，后者更要從小劑量開始。如增加劑量后血糖明顯下降，一旦接近增長時(shí)就應(yīng)該及時(shí)減少劑量。千萬不要到發(fā)生低血糖時(shí)才被迫減藥。必要時(shí)應(yīng)用胰島素治療不應(yīng)該猶豫，但是要記住胰島素不是要用一輩子。胰島素治療糾正高血糖毒性幾周后，胰島功能常會(huì)大大改善，此時(shí)用常規(guī)甚至小量口服降糖藥就會(huì)取得良好效果。

總之，在降血糖治療中不可魯莽行事，而應(yīng)深思熟慮。在這方面只盯著血糖化驗(yàn)單來看病遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要的是明察秋毫的慧眼和高屋建瓴的氣勢(shì)。做到這一點(diǎn)不僅年輕醫(yī)生要加倍努力，即便是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也不能有絲毫懈怠。

新藥物和新研究助力減少低血糖

對(duì)病程長、并發(fā)癥多的糖尿病治療中有效避免低血糖會(huì)很費(fèi)周折，但是這種情況將會(huì)有所改觀，因?yàn)榻鼛啄赀M(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的幾種新型抗糖尿病藥物(如二肽酶抑制劑、胰高糖素受體激動(dòng)劑和促進(jìn)腎臟排泄糖的新型藥物)在減少低血糖方面更有優(yōu)勢(shì)，它們將會(huì)在未來保障抗高血糖治療的安全方面發(fā)揮重要的作用。在強(qiáng)力降血糖藥的應(yīng)用方面也有了更多的選擇、更多的經(jīng)驗(yàn)。只要我們?cè)陉P(guān)注低血糖時(shí)提高警惕，藥物用量合理，劑量及時(shí)增減，甚至停用，低血糖一定會(huì)離我們更遠(yuǎn)。

幸運(yùn)的是，新診斷糖尿病的治療還有另外一些途徑。近年的研究顯示，早期強(qiáng)化治療可能使為數(shù)相當(dāng)多的病例在很大程度上恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能。某些2型糖尿病患者在用胰島素強(qiáng)化治療使血糖控制到正常水平一段時(shí)間之后，胰島素敏感性竟然接近正常人，β細(xì)胞功能也有很大幅度的改善。停藥后一段時(shí)間甚至幾年內(nèi)完全不服藥或僅服用不會(huì)誘發(fā)低血糖的藥物，血糖就可以維持正

結(jié)語

在血糖“達(dá)標(biāo)”治療中要注意把握一個(gè)“度”字，要理性(適度)達(dá)標(biāo)！而非盲目達(dá)標(biāo)！我們深信在臨床實(shí)踐中規(guī)避低血糖尚存在很大的空間，如果我們能像重視高血糖那樣重視低血糖，機(jī)敏靈活、順勢(shì)而變，就一定能變被動(dòng)為主動(dòng)。當(dāng)然，我們更有理由樂觀地認(rèn)，為只要臨床醫(yī)生在實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)低血糖危害的認(rèn)識(shí)，從而更理智、更精準(zhǔn)地處理患者，減少低血糖發(fā)生率的目標(biāo)一定能夠達(dá)到。

作者：阜外心血管病醫(yī)院內(nèi)分泌和心血管病中心　李光偉