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本刊記者：夏初

江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)正東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱“中心”)為鎮(zhèn)江市婦幼保健院(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院)于2005年承辦，多年來(lái)，中心依托三級(jí)醫(yī)院的人才力量、技術(shù)水平和醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，注重人才培養(yǎng)、加強(qiáng)科學(xué)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，使社區(qū)居民花小錢(qián)就能享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)。中心先后榮獲“鎮(zhèn)江市五佳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“鎮(zhèn)江市優(yōu)秀服務(wù)先鋒崗”“鎮(zhèn)江市巾幗文明崗”“鎮(zhèn)江市模范職工小家”等多項(xiàng)榮譽(yù)。

中心支部書(shū)記、主任高莉，工作30年來(lái)，先后從事臨床、護(hù)理管理、婦幼保健管理、醫(yī)療服務(wù)管理、黨務(wù)管理等工作，工作經(jīng)歷及管理經(jīng)驗(yàn)豐富，榮獲鎮(zhèn)江市市級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)“優(yōu)秀黨務(wù)工作者”“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”和院級(jí)“優(yōu)秀先進(jìn)個(gè)人”。自擔(dān)任中心管理者以來(lái)，高莉主任秉承“團(tuán)結(jié)、利他、創(chuàng)新、求真”的管理理念，以百姓滿意為最高目標(biāo)，緊抓“醫(yī)聯(lián)體”先天優(yōu)勢(shì)和先決條件，聚焦慢性病醫(yī)防融合管理中的難點(diǎn)重點(diǎn)問(wèn)題，帶領(lǐng)中心全體職工迎難而上，勇于創(chuàng)新，探索基于現(xiàn)有條件下的慢性病醫(yī)防融合發(fā)展之路。

創(chuàng)新服務(wù)流程和細(xì)節(jié)，打造慢性病規(guī)范化管理

慢性病患者管理的難點(diǎn)是患者認(rèn)識(shí)程度不夠、依從性差。為了規(guī)范患者管理每個(gè)步驟的行為，中心以糖尿病、高血壓最新指南為基礎(chǔ)，對(duì)慢性病的診斷、治療、個(gè)性化干預(yù)、藥品的使用等各個(gè)方面探索并制定詳細(xì)的路徑指南。高莉主任介紹，中心對(duì)患者篩查流程、確診步驟和指標(biāo)進(jìn)行了規(guī)定；對(duì)高血壓和糖尿病患者從掛號(hào)到離開(kāi)都制定了標(biāo)準(zhǔn)化的流程，確保每個(gè)步驟都規(guī)范高效；明確了健康檔案采集的信息、錄入的時(shí)限；對(duì)患者的飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、隨訪時(shí)間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等管理環(huán)節(jié)進(jìn)行了細(xì)化。通過(guò)上述環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的制定，形成了一套慢性病醫(yī)防融合標(biāo)準(zhǔn)化操作索引，便于工作人員操作和實(shí)施。

此外，中心設(shè)立了高血壓、糖尿病2個(gè)全專聯(lián)合門(mén)診，由醫(yī)院的專家、?？谱o(hù)士、全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士共同坐診，建立“小雙向轉(zhuǎn)診”通道。健康管理中發(fā)現(xiàn)2次病情均不達(dá)標(biāo)的患者，主治醫(yī)師會(huì)開(kāi)具全專聯(lián)合門(mén)診就診單，囑其到全專聯(lián)合門(mén)診就診；病情控制穩(wěn)定的患者按照新的治療方案回社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化管理；病情較為復(fù)雜的患者，收到中心與醫(yī)院聯(lián)合設(shè)立的康復(fù)聯(lián)合病房進(jìn)行住院治療，診療過(guò)程中，中心團(tuán)隊(duì)與其保持聯(lián)系，康復(fù)后回社區(qū)繼續(xù)接受規(guī)范化管理。在患者轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，中心在內(nèi)部HIS系統(tǒng)開(kāi)通了全專聯(lián)合門(mén)診預(yù)約，醫(yī)生只需要在系統(tǒng)內(nèi)點(diǎn)擊轉(zhuǎn)診至全專聯(lián)合門(mén)診，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)給出預(yù)約的時(shí)間和醫(yī)生，簡(jiǎn)單方便。

為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)防融合工作，中心借助醫(yī)聯(lián)體先天優(yōu)勢(shì)，調(diào)整優(yōu)化服務(wù)團(tuán)隊(duì)，組建5支由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生、醫(yī)院專家組成的慢性病管理專屬團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療救治主力軍的作用，使轄區(qū)居民深刻感受到高水平的醫(yī)療服務(wù)，既帶動(dòng)了社區(qū)醫(yī)療技術(shù)整體水平，保證了醫(yī)療質(zhì)量，又讓居民感到放心。

弘揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)魅力，提高中醫(yī)藥慢性病服務(wù)能力

近兩年，中心充分運(yùn)用“未病先防”“既病防變”“預(yù)后防復(fù)”的理論，加強(qiáng)中醫(yī)藥治療慢性病服務(wù)能力的建設(shè)。一方面，加強(qiáng)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、中醫(yī)治未病和中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，充分發(fā)揮中醫(yī)方劑治療高血壓、糖尿病等慢性病的優(yōu)勢(shì)，從中西醫(yī)結(jié)合角度指導(dǎo)慢性病管理。另一方面，積極引入醫(yī)院名老中醫(yī)到中心坐診，建立治未病醫(yī)養(yǎng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)未病先治三級(jí)防控體系，嘗試以家庭醫(yī)生為切入點(diǎn)，建設(shè)未病先治雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)防融合新模式，有效提高醫(yī)防融合慢性病管理效果。

說(shuō)起下一步的發(fā)展規(guī)劃，高莉主任表示，中心將以醫(yī)防融合共情式服務(wù)為行動(dòng)指南，以提高居民滿意度為目標(biāo)，做細(xì)、做實(shí)基本公共衛(wèi)生，做強(qiáng)、做大基本醫(yī)療，進(jìn)一步強(qiáng)化慢性病患者的精準(zhǔn)化管理，創(chuàng)新中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)，開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，全方位保障居民健康，切實(shí)履行好基層“健康守門(mén)人”的職責(zé)。