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夏初

杭州市拱墅區(qū)天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心(簡稱“中心”)始建于1980年，位于杭州市主城區(qū)武林中央商務區(qū)，下設6個社區(qū)衛(wèi)生服務站，服務2個街道14個社區(qū)。多年來，中心秉承“醫(yī)學有局限勤于探索，服務無止境貴有愛心”的服務宗旨和“創(chuàng)服務優(yōu)質，技術精湛的社區(qū)醫(yī)院；筑百姓信賴，社會滿意的健康家園”的服務愿景，在糖尿病?？崎T診建設、嬰幼兒照護服務、體檢人群全人全程健康管理等方面圍繞“一老一小”重點人群服務、亞健康人群管理進行諸多管理模式探索，并通過培養(yǎng)人才梯隊，參與臨床實踐和各類項目研究，做深做實學科建設。中心先后榮獲“全國示范衛(wèi)生服務中心”“全國優(yōu)質服務基層行首批推薦單位”“浙江省示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”“浙江省家庭醫(yī)生簽約服務培訓基地”“浙江省基層衛(wèi)生適宜技術示范基地”“杭州市基層糖尿病專病管理項目單位”等榮譽稱號，2023年在國家基層慢性病防控管理專項能力建設工程中創(chuàng)建基層糖尿病規(guī)范化管理中心三星級門診。近年來，中心在“做實基礎、做強專業(yè)、做優(yōu)服務、做成特色”上下功夫，從打造學科、慢性病篩查、健康教育、開展科研活動方面入手，提升機構糖尿病規(guī)范化管理能力和水平。

一是建設多學科團隊豐富學科內涵。為打造糖尿病診治的多學科協(xié)作模式，中心組建了由糖尿病首席醫(yī)師、糖尿病?？谱o士、藥劑師、眼科醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、超聲科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、康復技師及足病護理護士等?？迫瞬沤M成的團隊，為轄區(qū)糖尿病患者提供疾病診治、健康教育、用藥指導、足病護理、中醫(yī)調理及心理治療等多方位醫(yī)療服務，團隊成員在糖尿病合并情緒障礙患者的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。

二是做好并發(fā)癥篩查，做深做細糖尿病二級預防。糖尿病門診設有4間獨立的檢查室，常態(tài)化開展糖尿病并發(fā)癥篩查，還配備多普勒血流探測儀、數(shù)字震動感覺閾值檢查儀、免散瞳眼底照相機、動脈硬化檢測儀、肌電圖等相關設備，并定期對全科醫(yī)師進行系統(tǒng)化的標準診治流程培訓，使患者能夠在中心開展糖尿病足、糖尿腎病、糖尿眼病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等各類并發(fā)癥的常態(tài)化篩查。

三是多樣化健康教育培育同伴教育患者專家。由糖尿病門診首席醫(yī)護人員和醫(yī)聯(lián)體內分泌科專家共同參與，通過同伴教育交流會與健康教育大講堂穿插、一對一面對面交流與遠程教育相結合的方式進一步提高轄區(qū)群眾糖尿病知識知曉率和依從性。中心培育了1支10余人的同伴教育患者專家隊伍，可以在醫(yī)護人員指導下進行獨立宣講，每年舉辦患者教育會≥12次。

四是開展科研和學習交流促進學科建設。自團隊成立以來，已成功立項省級課題3項，區(qū)級課題6項，發(fā)表核心刊物論文10余篇。中心副主任、糖尿病門診學科帶頭人王嵐參與修訂了2018版和2022版《國家基層糖尿病防治指南》。

王嵐副主任解讀中心目前運行的糖尿病管理模式：“通過專家下沉社區(qū)，多學科團隊融合，以及有趣有料的健康教育和科普，靶向施策、精準發(fā)力、構建糖尿病規(guī)范化管理新格局。”另外，中心還借助智慧醫(yī)療，通過遠程血糖管理APP，實現(xiàn)患者的可穿戴設備數(shù)據(jù)與醫(yī)護人員實時共享，通過線上問診、線下調整飲食、運動、藥物治療方案的方式，實現(xiàn)遠程血糖管理。同時還引進動態(tài)葡萄糖監(jiān)測(CGM)項目，以家庭病床的形式更好地幫助患者實現(xiàn)自我血糖監(jiān)測和管理。2023年，中心成功創(chuàng)建“基層糖尿病規(guī)范化管理中心”，進一步完善了糖尿病管理體系，更好地推動了糖尿病患者的全人全程管理。

說起下一步的發(fā)展規(guī)劃，王嵐副主任希望她和團隊在社區(qū)糖尿病管理方面的實踐成果能造福更多的糖尿病患者，并通過加強行業(yè)交流幫助基層的全科醫(yī)師少走彎路，提高糖尿病管理效率。接下來，她和團隊將進一步加強人才培養(yǎng)，借助大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術推動糖尿病管理的創(chuàng)新和糖尿病專科的標準化、同質化、規(guī)范化建設，推動中心實現(xiàn)高質量發(fā)展。