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留孟　陳妮

上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)民主街97號坐落著一所由“醫(yī)教研”向“產(chǎn)學(xué)研”成功轉(zhuǎn)型的“新派”醫(yī)療衛(wèi)生單位——上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱“中心”)。這里不僅承載著社區(qū)居民的健康希望，而且是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新的縮影。中心憑借卓越的服務(wù)和不斷創(chuàng)新，先后取得上海市示范性社區(qū)康復(fù)中心、上海市中醫(yī)藥文化宣傳教育基地、上海市健康促進(jìn)醫(yī)院、上海市老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)等稱號，并獲得上海市中醫(yī)科技獎科學(xué)技術(shù)普及一等獎，嘉定區(qū)科普基地、曙光和靜華站點獲評上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

近年來，為應(yīng)對老齡化加劇、慢性病形勢嚴(yán)峻的問題，中心全新打造集預(yù)防、保健、醫(yī)療、檢測、護(hù)理、康復(fù)、健康科普于一體的社區(qū)健康管理體系，深化醫(yī)防融合，為轄區(qū)居民提供一體化的高質(zhì)量健康管理服務(wù)。

初衷與響應(yīng)：構(gòu)建全面健康管理體系

健康管理中心成立的初衷是響應(yīng)國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最新要求，打造一個高質(zhì)量的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。中心不僅將服務(wù)范圍從診療擴(kuò)展到預(yù)防，還提出了整體健康管理的理念。

2020年，中心啟動人才培養(yǎng)和整體規(guī)劃以提高區(qū)域健康水平，更好地滿足老齡化社會的健康需求。通過建立社區(qū)健康管理中心一體化服務(wù)模式，構(gòu)建了一個從基層到上級醫(yī)院的分級診療體系，實現(xiàn)了從疾病預(yù)防到康復(fù)的全流程管理。服務(wù)模塊從“四大”擴(kuò)展到“六大”，即慢性病健康管理支持中心、護(hù)理中心、康復(fù)中心、健康管理門診、掌上嘉醫(yī)、標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，不僅關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部的信息化、人才和設(shè)備問題，還前瞻性地考慮了社區(qū)動員和支付問題，旨在增強(qiáng)居民健康意識，規(guī)范健康管理，減輕政府及居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

顯著成效：數(shù)據(jù)見證成長

近年來，中心的服務(wù)質(zhì)量不斷提高，并得到了居民的廣泛認(rèn)可。中心拓展了九大系統(tǒng)的慢性病檢測，組建了9個慢性病小組，每個小組都有來自瑞金醫(yī)院南翔分院、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院等上級醫(yī)院的專家，為患者提供規(guī)范的診療路徑，實現(xiàn)從篩查到治療的分層管理策略，提高中心接診病情復(fù)雜患者的能力。中心下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備了6大檢查類設(shè)備和7大治療型設(shè)備，滿足15 min就醫(yī)的便捷需求。此外，服務(wù)站可提供160項檢驗項目，與區(qū)臨床檢驗中心合作，實現(xiàn)檢驗結(jié)果同質(zhì)化。中心配備藥品380種，其中標(biāo)配330種，根據(jù)居民用藥習(xí)慣個性化遴選50種。這些數(shù)據(jù)不僅展示了中心在慢性病管理上的進(jìn)步，也反映了社區(qū)居民對中心服務(wù)的高度信賴。

挑戰(zhàn)與應(yīng)對：在創(chuàng)新中求發(fā)展

中心主任盛飛坦言，在打造社區(qū)健康管理中心的過程中，遇到了不少挑戰(zhàn)，為應(yīng)對這些挑戰(zhàn)中心采取3個方面的應(yīng)對措施。第一，對＞95%的慢性病患者采取社區(qū)篩查策略，減小上級醫(yī)院的壓力；通過一人一方案的精準(zhǔn)管理，根據(jù)疾病指南和患者數(shù)據(jù)制定個性化管理路徑，提高醫(yī)療服務(wù)效率。第二，為增強(qiáng)患者主動進(jìn)行健康管理的意識，中心通過健康積分項目激勵患者參與家庭醫(yī)生簽約、健康檔案完善、疾病篩查等項目。第三，在醫(yī)生思維轉(zhuǎn)變方面，中心通過流程優(yōu)化和經(jīng)營管理，減少醫(yī)生工作量，提高全科醫(yī)生的工作效率，并通過醫(yī)院文化建設(shè)增強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)獲得感，促進(jìn)醫(yī)生接受新的服務(wù)模式。

在提及中心的模式是否可以在其他地區(qū)復(fù)制推廣時，盛飛主任說：“因為每個地方都有其固有的生態(tài)和特點，如我們現(xiàn)在大力推廣和學(xué)習(xí)的三明醫(yī)改經(jīng)驗，落到其他地區(qū)不能照搬照抄，而是要學(xué)習(xí)它的精髓。”盛飛主任對中心未來的發(fā)展充滿期待，將持續(xù)不斷地進(jìn)行自我賦能，在慢性病的規(guī)范化、精細(xì)化管理方面深耕細(xì)作，努力打造規(guī)范化的慢性病管理中心，為居民提供高質(zhì)量的健康服務(wù)。