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二甲雙胍1957年問世，應用于臨床已有50多年的歷史，是當前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一。具有良好的單藥/聯(lián)合治療的療效和安全性證據(jù)，以及良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益證據(jù)。無論對于血糖控制，還是糖尿病心血管并發(fā)癥的預防，二甲雙胍都有明確的臨床證據(jù)。

國內(nèi)外主要糖尿病指南均建議：無論對于超重患者還是體重正常的患者，除非有腎損害的證據(jù)或風險，否則患者應從開始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應包括二甲雙胍，體現(xiàn)了二甲雙胍在糖尿病治療中的基石地位。

然而，在臨床實際工作中，仍有部分臨床醫(yī)生和患者對二甲雙胍的使用(有效性、劑量、用法、安全性、療效與體重的關(guān)系等)存在認識誤區(qū)。例如因擔心胃腸道反應，未能發(fā)揮二甲雙胍的劑量優(yōu)勢；因擔心二甲雙胍損害肝腎功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失治療良機。

二甲雙胍臨床應用共識從二甲雙胍的臨床地位與使用時機、作用機制、劑量與臨床療效、特殊人群用藥、安全性、心血管益處、降糖外益處7個方面分別進行了詳細的闡述，同時簡明扼要地給出了專家的推薦意見，以指導臨床醫(yī)生和患者正確認識并合理使用二甲雙胍。

推薦級別

A：強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊。

B：推薦。有較好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊。

C：不作為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局，但無法明確風險獲益比。

D：不推薦。證據(jù)不足或?qū)】到Y(jié)局弊大于利。

藏

臨床使用時機和時間

二甲雙胍主要通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善胰島素抵抗而降低血糖。如果沒有禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中(推薦級別A)。

二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也適用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群，且療效和不良反應與患者的體重指數(shù)無關(guān)(推薦級別A)。

二甲雙胍能夠有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風險，但是預防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應證(推薦級別C)。

劑量與臨床療效

二甲雙胍起效最小劑量500 mg/d，最佳有效劑量2 000 mg/d，成人最大推薦劑量2 550 mg/d。二甲雙胍的療效呈現(xiàn)劑量依賴效應。在患者可以耐受的情況下，建議逐漸加量至最佳有效劑量(2 000 mg/d)，以使患者血糖達標并得到長期良好控制(推薦級別A)。

二甲雙胍具有可靠的降糖療效，可使HbA1c下降1%~2%(去除安慰劑效應后) (推薦級別A)。

二甲雙胍可與其他任何非胰島素類降糖藥物聯(lián)合應用，單用二甲雙胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖藥后可進一步獲得明顯的血糖改善(推薦級別A)。

二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以進一步改善血糖控制和減少胰島素用量，并減少胰島素治療引起的體重增加(推薦級別B)。

二甲雙胍可與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病(推薦級別A)。

特殊人群用藥

二甲雙胍可用于≥10歲的兒童，＞65歲老年糖尿病患者不推薦使用最大劑量(推薦級別B)。

二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶＞3倍正常上限時應避免使用(推薦級別B)。

通過估算腎小球濾過率(eGFR)水平調(diào)整二甲雙胍用藥：eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)可安全使用，eGFR在45~60 mL/(min·1.73 m2)之間謹慎使用，eGFR<45 mL/(min·1.73 m2)停用(推薦級別B)。

腎功能正?；颊?，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑后應在醫(yī)生的指導下停用48～72 h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術(shù)前48 h應暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72 h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥(推薦級別A)。

安全性

二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道反應，多出現(xiàn)在治療的早期(絕大多數(shù)發(fā)生于前10周)。隨著治療時間的延長，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。小劑量起始，逐漸加量，適時調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，可減少胃腸道反應(推薦級別A)。

二甲雙胍無肝腎毒性。

目前尚無確切的證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。在掌握好禁忌證的前提下，長期應用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風險(推薦級別B)。

心血管益處

二甲雙胍具有明確的心血管保護作用。二甲雙胍的使用可減少新診斷的2型糖尿病患者及已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生的風險(推薦級別A)。

降糖外益處

二甲雙胍能夠改善脂肪合成與代謝，改善血脂譜(主要是改善TG、LDL-C及TC水平，對HDL-C改變不明顯) (推薦級別C)。

二甲雙胍對非酒精性脂防性肝病患者的肝臟血清學酶譜及代謝紊亂均有顯著改善，但組織學改變不明顯(推薦級別C)。

二甲雙胍沒有治療多囊卵巢綜合征(PCOS)的適應證，但可以提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛癥，使月經(jīng)規(guī)律，誘導排卵。二甲雙胍可作為PCOS合并2型糖尿病/糖耐量異?；颊撸罘绞礁深A(一線治療)失敗或月經(jīng)不規(guī)則且無法應用避孕藥(二線治療)情況下的一種治療藥物(推薦級別C)。

二甲雙胍的使用可能與2 型糖尿病患者發(fā)生腫瘤的風險下降相關(guān)(推薦級別C)。

作者

北京大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌科　紀立農(nóng)