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根據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年住院患者中有10%～20%發(fā)生藥品不良反應(yīng)(ADR)，其中，5%因嚴(yán)重ADR而死亡。我國是藥品不良反應(yīng)發(fā)生較為嚴(yán)重的地區(qū)，據(jù)統(tǒng)計，每年5 000多萬的住院患者中至少有250萬人是因藥品不良反應(yīng)而入院的，其中25萬～50萬人屬于嚴(yán)重不良反應(yīng)，約19萬人因此而死亡。國家ADR監(jiān)測信息從2001年11月的第1期到2015年7月為止共發(fā)布了67期藥品不良反應(yīng)通報，涉及100多個品種。本文重點討論不良反應(yīng)通報中與國家基本藥物有關(guān)的品種(2012年版)。

不合理用藥情況匯總

通報中嚴(yán)重不良反應(yīng)較多，除與藥品本身特性有關(guān)外，還與患者個體差異及藥物使用不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，在醫(yī)生方面主要存在以下幾方面問題。

超適應(yīng)證用藥

例如維生素K1注射液主要用于維生素Ｋ缺乏引起的出血，臨床上個別醫(yī)生卻用于“呼吸道和消化道疾病，緩解氣管、腸道、膽道平滑肌痙攣”；注射用頭孢曲松鈉適用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽性球菌所致的嚴(yán)重感染，如呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，個別醫(yī)生卻用來治療“牙周炎”“胃腸型感冒”等疾病。

超劑量用藥

例如克林霉素注射液說明書中提示，“本品用于成人時，中度感染0.6～1.2 g/d，可分2～4次給藥；嚴(yán)重感染1.2～2.4 g/d，可分2～4次給藥，或遵醫(yī)囑。”國家中心數(shù)據(jù)庫顯示，有的病例僅單次給藥劑量就達到1.2～6.0 g。

有的醫(yī)生給予某肺部感染的患者注射用頭孢唑林鈉5 g，1次/d給藥。頭孢唑林屬于時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度的時間，血藥濃度在體內(nèi)代謝達到最高后慢慢下降，當(dāng)降至無效濃度時就要進行下一次用藥，可盡量延長藥物在體內(nèi)的有效濃度時間，起到較好的治療作用。說明書中規(guī)定本品應(yīng)分次給藥，目的是縮短給藥間隔時間，使24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的最小抑菌濃度時間＞60%。頭孢唑林達到最小有效濃度后再增加藥物濃度也不會提高其抗菌效果，如一次即給予1 d總用藥量，不僅會使藥效降低，還會造成血藥濃度過高，增加代謝負擔(dān)，導(dǎo)致用藥風(fēng)險增加。

禁忌證用藥

例如注射用頭孢曲松鈉說明書中提示，“本品可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，使患有高膽紅素血癥的新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)可能發(fā)展成核黃疸，應(yīng)慎用或避免使用本品。”但國家中心病例報告數(shù)據(jù)庫資料顯示，臨床上仍然存在新生兒高膽紅素血癥使用注射用頭孢曲松鈉的情況。

不合理的聯(lián)合用藥

例如左氧氟沙星與茶堿聯(lián)用后未調(diào)整后者的劑量。再如注射用頭孢曲松里加入腎上腺糖皮質(zhì)激素，也增加了過敏反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

用藥速度過快

例如維生素K1注射液靜脈注射時宜緩慢，給藥速度≤1 mg/min；靜脈注射過快，＞5 mg/min，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣等，但有的護士卻為了省事，人為地加快了注射速度。

配伍禁忌

臨床中有很多藥品都宜單獨給藥，尤其是中藥注射液，但臨床中清開靈注射液與頭孢唑林鈉同瓶滴注、右旋糖酐與復(fù)方丹參同瓶滴注的現(xiàn)象還屢屢發(fā)生。

科學(xué)用藥，合理規(guī)避不良反應(yīng)

規(guī)范合理用藥，嚴(yán)格遵守用藥原則

抗菌藥物臨床使用應(yīng)嚴(yán)格按照國家規(guī)定的文件或指導(dǎo)原則執(zhí)行，分級管理。中藥應(yīng)按中醫(yī)理論辨證用藥，不能用西醫(yī)的觀點來套用中藥。嚴(yán)格控制靜脈用藥指征，能口服的就不注射，能肌內(nèi)注射的就不靜脈滴注。詳細詢問患者的過敏史與用藥史，在藥品的適應(yīng)證或功能主治等方面都要嚴(yán)格把關(guān)，切忌麻痹大意，想當(dāng)然地“經(jīng)驗”用藥，人為增加不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

加強用藥監(jiān)測，尤其是通報中已有的藥品

例如使用雷公藤制劑應(yīng)注意檢查血、尿常規(guī)，加強心電圖和肝腎功能監(jiān)測；使用注射用頭孢拉定、含馬兜鈴酸的中藥、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液應(yīng)注意監(jiān)測腎功能；使用阿米卡星注射液應(yīng)注意監(jiān)測聽力；使用氯氮平注意血象的監(jiān)測。

擴大關(guān)注范圍，不放過一條“漏網(wǎng)之魚”

如抗癲癇藥、抗抑郁藥、喹諾酮類抗生素不僅要關(guān)注已通報的品種，也要關(guān)注與其藥理性質(zhì)相似的藥品。含馬兜鈴酸的中藥、雷公藤制劑要關(guān)注與其成分相似的藥品。

跟蹤國外信息，規(guī)避用藥風(fēng)險

由于藥品存在很多未知的風(fēng)險，再加上藥品的研制類型不同、上市時間不同、觀察范圍及上報情況不同，國外發(fā)達國家的用藥警示信息可以彌補我國在這方面數(shù)據(jù)上的空白，為醫(yī)務(wù)人員提供有益的安全用藥提示，盡量規(guī)避或是減少用藥風(fēng)險。

盡到告知義務(wù)，避免或減輕ADR給患者造成的傷害

例如喹諾酮類藥物有光敏反應(yīng)，藥師在用藥交待時就要告知患者應(yīng)量避免接觸日光及紫外光，或是使用防曬霜、穿戴遮光衣物進行預(yù)防；注射用頭孢曲松鈉使用期間不得飲酒或含有酒精的飲料等。影響藥品安全性的因素很多，如患者年齡、生理狀況、食物、藥物之間的配伍等，哪一個環(huán)節(jié)不注意都會引發(fā)不良后果，提前預(yù)防，對于避免或是減輕ADR給患者造成的傷害是很有必要的。

加大科普宣傳，倡導(dǎo)科學(xué)用藥理念

在人體與疾病的斗爭過程中，人體自身的防御功能是第一位的，藥品只是起到輔助作用，有的疾病并不需要藥品治療，完全可以通過調(diào)整生活方式、飲食控制或是加強體育鍛煉來達到治療目的。

科普宣傳，對于國民建立正確的科學(xué)用藥理念與安全意識，走出用藥誤區(qū)具有非常重要的意義。

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作者

福建省莆田市盛興醫(yī)院藥劑科　張旭