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基層醫(yī)療機構服務的患者多是附近的群眾，因此，在門診經(jīng)常會出現(xiàn)患者要求回家輸液的現(xiàn)象，而在村衛(wèi)生室，醫(yī)生直接上門為患者診療輸液也是常有的事。雖然人性化的服務方便了患者，然而，患者一旦發(fā)生意外，患方難免會以“醫(yī)療機構監(jiān)測不到位、不遵守法律法規(guī)、救治不及時”為由，向醫(yī)療機構提出高額賠償?shù)囊?，基層醫(yī)療機構深感無奈。

案例回放

患者陳某，因不適到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，院長郭某發(fā)現(xiàn)患者喘著粗氣，嘴唇發(fā)紫，面部浮腫，認為患者可能是肺心病心衰。但出于安全考慮，郭某建議患者轉往上級醫(yī)院作進一步檢查，可陳某不愿意，還滿口稱贊郭某看病看得好，讓其放心，還說自己是老病號了，每次發(fā)作輸液就緩解。郭某拗不過患者，便為患者開了處方。大約兩小時后，患者家屬匆忙趕到衛(wèi)生院找郭某說患者需要急救。郭某趕到患者家中，患者早已死亡。

詢問得知：在醫(yī)務人員為患者輸液后，由于輸液室的人比較多，患者的兒媳便提著輸液瓶將陳某護送到醫(yī)院附近的親戚家，一個多小時后去看才發(fā)現(xiàn)陳某已死亡。

事件發(fā)生后，家屬對郭某的診斷治療并沒有異議，但對于患者的死亡，要求衛(wèi)生院“給個說法”。經(jīng)鎮(zhèn)政府調(diào)解后，衛(wèi)生院出于人道主義，給予患方經(jīng)濟補償?shù)靡曰?。但是，該起醫(yī)療糾紛解決后，郭某陷入了沉思：醫(yī)療賠償成本醫(yī)院是否可以避免，醫(yī)院到底錯在哪里？

法律分析

根據(jù)2004年5月1日起施行的最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第6條，“從事住宿、餐飲、娛樂等經(jīng)營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持”。醫(yī)院作為從事社會活動的機構，沒有盡到合理限度內(nèi)的安全保障義務， 對于本案事件，醫(yī)療機構需要承擔一定責任。

那么，醫(yī)療機構“合理限度內(nèi)的安全保障義務”有哪些呢？在民法理論上，注意義務分為3個層面：

一是普通人注意義務，以一般人在通常情況下是否能夠注意為標準，一般人難以注意而沒有注意，不能認定行為人存在過失；一般人能夠注意而沒有注意，行為人即存在過失。

二是與處理自己事務為同一注意義務，該注意義務較普通人的注意義務要求要高，它要求行為人在行為過程中要盡到與處理自己的事務一樣的同一注意義務。

三是善良管理人的注意義務，該注意義務不以行為人的主觀意志為標準，而是以客觀上應否做到某一程度為標準，是特定人依其特定職業(yè)的要求所應負的注意義務，其要求又高于前兩種注意義務。

醫(yī)療機構承擔的職責是為患者解除病痛，治療疾病，應當承擔善良管理人的注意義務，這是一種最高的注意義務，要求醫(yī)務人員在行為時極盡謹慎勤勉的義務，極力避免損害發(fā)生，違反這一義務就構成過錯。

本案例正是如此，衛(wèi)生院并沒有及時將患者妥善安置在醫(yī)院合適的病床上，密切觀察并給予吸氧、強心、利尿、抗感染，指導患者采取半臥位，同時未嚴禁患者私自離院，對屬于高風險患者的陳某的“注意義務”不是一般人能夠完成的，必須由掌握專業(yè)知識、技能的“善良管理人”（醫(yī)務人員）才具備資格。該鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯然沒有履行好“善良管理人注意義務”。

建議

1.患者能否離院須經(jīng)醫(yī)生批準

醫(yī)生對患者的病情具有法定意義上的判定能力，對于患者能不能短暫離院，離開醫(yī)院風險有多大，需要注意些什么，醫(yī)院應對患者進行充分的告知。盡管幾乎所有醫(yī)院在“住院須知”或“入院告知書”上都會載明“住院期間不得離院”，但事實上，患者住院期間請假離院的事情屢見不鮮，不批準的話顯得不近人情，而一旦批準，也就意味要醫(yī)療機構承擔一定的風險。

因此，無論是從加強醫(yī)院管理還是為患者安全著想的角度出發(fā)，對于住院患者請假外出的情況都要嚴格管理，對于那些身體條件適合外出的患者以指導性意見，而不是簡單的批準或不批準。

2.充分告知規(guī)避責任

值得注意的是，醫(yī)患之間的協(xié)議書并不能解決根本問題，萬一患者在院外發(fā)生意外，醫(yī)院能否依此免責還仍待查證。建議醫(yī)療機構對風險不大的患者還是以“充分告知”為主。醫(yī)療告知可以有三種方式：一是口頭告知，二是公示告知，三是書面告知并簽字。只要醫(yī)院已經(jīng)做到最大程度的善意，已經(jīng)盡到“善良管理人”應盡的注意義務，醫(yī)院完全可以拒絕承擔患者離院造成的不利后果。

3.請假條不具法律效力

目前，不少醫(yī)院要求外出的住院患者交請假條，但在法律專家看來，由于患者不屬于醫(yī)療機構職工，請假條對于患者外出并不具備法律效力，即使請假條上申明“后果自負”等字樣，一旦患者在院外出事，醫(yī)院也無法免責，因為請假條格式不規(guī)范，不是嚴謹?shù)姆晌臅瑢︶t(yī)患雙方的權利和義務沒有充分告知。

建議醫(yī)院以《患者請假外出協(xié)議書》的形式規(guī)范患者外出管理制度，簽訂協(xié)議書，可以讓患者知道在離院期間醫(yī)療服務合同是暫時中止的，在患者按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行；如患者未按約定返回醫(yī)院，醫(yī)療服務合同終止，醫(yī)院將視患者自動出院。

作者

陜西省山陽縣衛(wèi)生局    徐毓才