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亞急性甲狀腺炎處理中的三大疑惑與建議

中國(guó)社區(qū)醫(yī)師官網(wǎng) 轉(zhuǎn)載自：原創(chuàng) 2023年01月23日 14:44 6773 閱讀

讀者來(lái)信

我是一名來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生，亞急性甲狀腺炎的診斷和治療對(duì)于大醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)可能很簡(jiǎn)單，但是我們對(duì)于亞急性甲狀腺炎的藥物治療中尚存在一些疑惑和爭(zhēng)議，比如在治療過(guò)程中是否需要應(yīng)用抗病毒藥物和抗甲狀腺藥物？糖皮質(zhì)激素是把“雙刃劍”，我們很難把握好，也有人說(shuō)盡量不用激素，那么是否確實(shí)有必要使用？什么時(shí)候停藥比較好？

專家指導(dǎo)

上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科王曙

在掌握治療原則后，亞急性甲狀腺(亞甲炎)在基層醫(yī)院即可“游刃有余”的治療，目前，臨床上治療亞甲炎主要從緩解癥狀、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(止痛、對(duì)癥治療——治標(biāo))和解除病因(清除抗原——治本)三方面入手，但在具體處理上如“讀者來(lái)信”中的醫(yī)師所說(shuō)，部分醫(yī)師在用藥上存在疑惑，這是三個(gè)很具有代表性的問(wèn)題，其中的“抗病毒治療”在臨床上也確實(shí)存在爭(zhēng)議；“抗甲狀腺藥物治療”是常見的用藥誤區(qū)；“激素治療”是基層醫(yī)師較難掌控的。

問(wèn)題一：是否應(yīng)用抗病毒藥物

臨床上對(duì)于是否使用抗病毒藥物治療目前仍有爭(zhēng)議。但基于清除抗原是治療免疫性疾病的關(guān)鍵與基礎(chǔ)，我們主張亞甲炎要用消炎抗病毒藥(亞甲炎主要是病毒感染，但也有小部分細(xì)菌感染的，可以根據(jù)血常規(guī)來(lái)定是否用消炎藥)。雖然目前尚無(wú)確切有效的抗病毒藥物，但有文獻(xiàn)報(bào)道利巴韋林聯(lián)合半量強(qiáng)的松療效優(yōu)于足量強(qiáng)的松單獨(dú)使用。其他治療方法還包括清熱解毒的中藥治療(如清開靈膠囊，雙黃連口服液等)，維生素C(提高自身抵抗力)等。要定期復(fù)查血沉與血常規(guī)。

問(wèn)題二：是否應(yīng)用抗甲狀腺藥物

亞甲炎患者首先要給予緩解疼痛，癥狀較輕的患者首選非甾體抗炎藥(NSAIDs)，如乙酰水楊酸、吲哚美辛和環(huán)氧酶-2抑制劑等。亞甲炎患者若表現(xiàn)為甲亢狀態(tài)，應(yīng)使用β受體阻滯劑(如心得安等) 以降低心率。對(duì)于是否給予抗甲狀腺藥物，2008年《中國(guó)亞急性甲狀腺炎診治指南》明確指出，由于甲狀腺激素并未過(guò)量生成，不主張使用抗甲狀腺藥物治療；2010年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南中也未提及使用抗甲狀腺藥物治療亞甲炎。亞甲炎患者表現(xiàn)為甲狀腺功能減退時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺素。左甲狀腺素(L-T4)可用于甲狀腺功能明顯減低者短期小量使用，經(jīng)甲狀腺功能檢測(cè)，確認(rèn)甲狀腺功能恢復(fù)正常3～6個(gè)月后，方可撤藥。永久性甲狀腺功能減退需長(zhǎng)期替代治療。

問(wèn)題三：是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如何把握應(yīng)用方法

疼痛不能有效控制時(shí)建議早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

亞甲炎是由于病毒入侵破壞部分甲狀腺組織，以及其導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)，使甲狀腺組織呈現(xiàn)3種狀態(tài)：破壞的部分、損傷但尚未破壞的部分以及正常的未受影響的部分。糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥、減輕免疫反應(yīng)，穩(wěn)定腺體細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的作用，這樣就減少變態(tài)反應(yīng)對(duì)甲狀腺濾泡的進(jìn)一步破壞，有效緩解疼痛；加速對(duì)損傷但尚未破損細(xì)胞的修復(fù)，縮短病程，減少亞甲炎滑向甲狀腺功能減退(甲減)的危險(xiǎn)。與橋本甲狀腺炎的慢性、少量破損相比，亞甲炎由于破損部分多，就會(huì)有疼痛的感覺(jué)。所以在非甾體類藥物(NSAIDs)不能有效控制疼痛癥狀時(shí)，需要早用激素。如能控制疼痛，說(shuō)明破損不多，可以不用激素。糖皮質(zhì)激素與NSAIDs類藥物相比，能較快地緩解疼痛，縮短病程。

嚴(yán)格掌握禁忌癥，盡量避免不良反應(yīng)

激素是把“雙刃劍”，所以應(yīng)用過(guò)程中要預(yù)防其不良反應(yīng)，如用抗酸制劑保護(hù)胃，加用鈣片及維生素D以防止骨質(zhì)疏松等。對(duì)于有激素禁忌證者，如對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏、嚴(yán)重精神病史、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性或潰瘍性角結(jié)膜炎、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病、未能控制的感染(如水痘、真菌、結(jié)核感染)、娠初期及產(chǎn)褥期、尋常型銀屑病等，在積極治療原發(fā)病時(shí)，要慎用或禁用激素。

用法用量

2008年《中國(guó)亞急性甲狀腺炎診治指南》推薦初始潑尼松20～40 mg/日，維持1～2周，緩慢減量，總療程不少于6～8周。2010年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)建議，NSAIDs治療無(wú)效的患者或中重度癥狀的亞甲炎患者需要使用糖皮質(zhì)激素治療。推薦使用潑尼松40 mg/日，維持1～2周后，根據(jù)臨床癥狀，逐漸減量維持2～4周或更久。

停藥指征

對(duì)于激素治療停藥指征，推薦攝碘率恢復(fù)正常后方可停用糖皮質(zhì)激素，這比以血沉恢復(fù)正常為停藥標(biāo)準(zhǔn)好，治愈率提高，復(fù)發(fā)率減少。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，若攝碘率持續(xù)降低，提示炎性反應(yīng)繼續(xù)，應(yīng)延長(zhǎng)使用糖皮質(zhì)激素；停藥或減量過(guò)程中反復(fù)者，仍可繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素。