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為規(guī)范慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的診斷和治療，中華消化雜志編輯部特邀請國內(nèi)部分消化內(nèi)外科專家和放射科專家組成《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》專家委員會，依據(jù)我國慢性膽囊疾病的流行趨勢、最近的研究成果和循證醫(yī)學證據(jù)，并參照《消化疾病診療指南》(第3版)及國際相關(guān)指南和最新研究成果，共同討論制訂了本共識意見，旨在為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的內(nèi)科治療提供合理與規(guī)范的診治策略。

主要病因和發(fā)病機制

慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機制

膽囊結(jié)石　結(jié)石導致反復的膽囊管梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復的膽囊壁炎性反應(yīng)、瘢痕形成和膽囊功能障礙。對老年慢性膽囊炎患者的研究顯示，炎性反應(yīng)嚴重程度與結(jié)石最大徑呈正相關(guān)，而與結(jié)石數(shù)量和年齡呈負相關(guān)，孤立的大結(jié)石是慢性膽囊炎的高風險預(yù)測因素。

細菌感染　正常膽汁應(yīng)該是無菌的，當膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻，則可能導致腸道細菌逆行感染。研究顯示，非膽囊手術(shù)者、急性和慢性膽囊炎患者的膽汁培養(yǎng)陽性率分別為16%、72%和44%，而伴有黃疸的患者，在膽汁中發(fā)現(xiàn)細菌的比例可高達90%，這提示不完全性膽管梗阻是細菌感染的重要危險因素。

慢性膽囊炎的病原菌主要來源于腸道細菌的逆行感染，致病菌的種類與腸道細菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，占74.4%，主要包括大腸埃希菌(23.9%)、不動桿菌(32.7%)、奇異變形桿菌(19.3%)等。近年來的研究提示，幽門螺桿菌感染可能與慢性膽囊炎的發(fā)生有關(guān)。

慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機制

膽囊動力學異常　膽汁淤積是慢性非結(jié)石性膽囊炎的重要病因，在無結(jié)石存在的患者中，如果發(fā)現(xiàn)膽囊收縮素刺激閃爍顯像(CCK-HIDA)的膽囊噴射指數(shù)降低(＜35%)，則高度提示慢性非結(jié)石性膽囊炎。但是該檢查方法在國內(nèi)開展甚少。

膽囊缺血　常見原因是重癥疾病，如敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷、燒傷，使用縮血管升壓藥，以及大型非膽道手術(shù)等，這些都可能造成膽囊黏膜缺血和局部炎性反應(yīng)、壞死。

其他　病毒、寄生蟲感染是少數(shù)膽囊炎的病因之一。飲食因素也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生，如長期饑餓、暴飲暴食、營養(yǎng)過剩等。

診斷與評估

臨床表現(xiàn)

腹痛　是大多數(shù)慢性膽囊炎最常見的癥狀，發(fā)生率為84%。腹痛的發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。患者常表現(xiàn)出發(fā)作性的膽絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時后緩解。

消化不良　是慢性膽囊炎的常見表現(xiàn)，占56%，又稱膽源性消化不良，表現(xiàn)為噯氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀。

體格檢查　約34%的慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛，但大多數(shù)患者可無任何陽性體征。

常見并發(fā)癥　當出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應(yīng)的癥狀和體征；Mirizzi綜合征的表現(xiàn)與膽總管結(jié)石類似，無特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主。

無癥狀膽囊結(jié)石　隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石?？稍诔Ｒ?guī)健康體檢中被偶然發(fā)現(xiàn)，患者既無明顯癥狀又無陽性體征，但在未來可有部分患者出現(xiàn)癥狀。

影像學診斷

超聲檢查　是診斷慢性膽囊炎最常用、最有價值的檢查，可以顯示出膽囊壁增厚、纖維化，以及膽囊中的結(jié)石。慢性膽囊炎的超聲特點主要是膽囊壁增厚(壁厚≥3 mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點狀低回聲，后方無聲影時，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。診斷時還需要注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動的固定強回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變。

CT 敏感度為79%，特異度為99%，準確度為89%。CT能良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石，并能評估膽囊的營養(yǎng)不良性鈣化，且有助于排除其他需要鑒別的疾病。

MRI 在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。此外磁共振胰膽管造影可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。

肝膽管CCK-HIDA 是評估膽囊排空的首選影像學檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。對懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，可用CCK-HIDA評估膽囊動力學改變，陽性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低，且對注射膽囊收縮素低反應(yīng)。在膽囊切除術(shù)后，大部分膽囊動力學障礙的患者癥狀緩解。但國內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果。

慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石診斷要點

●反復發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。

●可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無右上腹壓痛。

●超聲等影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和(或)CCK-HIDA評估為膽囊低噴射指數(shù)(噴射指數(shù)＜35%)。

●需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別。

治　療

對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，應(yīng)按是否有癥狀、是否有并發(fā)癥分別進行個體化治療。治療目標為控制癥狀，預(yù)防復發(fā)，防治并發(fā)癥。

無癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療對于無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者而言，治療原則是飲食調(diào)整，有癥狀時可利膽對癥治療，繼續(xù)觀察等。對某些高風險患者可采取預(yù)防性膽囊切除。

飲食調(diào)整　膽囊結(jié)石及慢性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病和飲食及肥胖有關(guān)。應(yīng)建議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量定時的規(guī)律飲食方式。

利膽治療?、傩苋パ跄懰崾且环N親水的二羥膽汁酸，具有擴容膽汁酸池、促進膽汁分泌、調(diào)節(jié)免疫、保護細胞等作用機制。對于膽石癥患者，使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發(fā)生風險，避免急性膽囊炎的發(fā)生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤。②阿嗪米特可促進膽汁合成和分泌，同時提高胰酶的活性，促進吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。臨床可供應(yīng)用的復方阿嗪米特腸溶片，其成分中的胰酶、纖維素酶具有促進消化的作用，而二甲硅油可促進胃內(nèi)氣體排出，改善腹脹不適癥狀。因此，復方阿嗪米特腸溶片在利膽的同時還有助于改善消化不良等癥狀。③茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動力作用。

預(yù)防性膽囊切除?、僖谆寄懩野┑母呶Ｈ巳海虎谄鞴僖浦埠竺庖咭种频幕颊?；③體重迅速下降的患者；④“瓷化”膽囊導致膽囊癌風險增加者。

有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療治療以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主。

解痙止痛　用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時的膽絞痛?？捎孟跛岣视王?.6 mg舌下含服，每3～4 h 1次，或阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，每4 h 1次，可同時用異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射；鎮(zhèn)痛劑哌替啶50～100 mg肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強鎮(zhèn)痛效果(因可能促使Oddi括約肌痙攣進而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用嗎啡)。

需要注意的是，這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無效或疼痛復發(fā)，應(yīng)及時停藥。

緩解膽源性消化不良癥狀　慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，容易導致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對于有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%～33%的癥狀可在膽囊切除術(shù)后得到緩解。

但由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機制(可能與膽道動力學及Oddi括約肌張力有關(guān))，因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用復方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，可提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強消化能力，改善腹脹癥狀和營養(yǎng)水平。

抗感染治療　根據(jù)慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感染嚴重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對于肝腎功能有損害等情況，在慢性膽囊炎膽道感染的治療中合理應(yīng)用抗生素具有重要意義。

2010年原衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告顯示，膽汁中革蘭陰性菌對于第三代、第四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達56.6%～94.1%。因此對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦治療，同時針對厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果。

而相比于急性膽囊炎發(fā)作，慢性膽囊炎患者可以待膽汁培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗結(jié)果完善之后，再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用而產(chǎn)生耐藥性。

外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石治療中的地位　慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石一般首選內(nèi)科治療，但在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療：疼痛無緩解或反復發(fā)作，影響生活和工作者；膽囊壁逐漸增厚≥4 mm；膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙；膽囊壁呈陶瓷樣改變。

中藥、針灸治療　傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥。針灸治療常用穴位有膽俞、膽囊、陽陵泉、期門、足三里等。