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【案例回放】

2013年11月，患者張某因“胸悶7 h”就診于某醫(yī)院，診斷為“急性冠脈綜合征、冠心病、血糖升高？呼吸道感染？腰椎間盤突出癥術(shù)后”。當(dāng)晚22:00時(shí)許，患者因胸悶伴后背部疼痛不緩解主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院。23:42分，患者乘救護(hù)車離開醫(yī)院，在轉(zhuǎn)院途中突然感胸部憋悶加重后呼之不應(yīng)，3 min后返回該醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。在雙方交涉無果的情況下，患者家屬將該醫(yī)院訴至法院。

法院一審判決認(rèn)為，某醫(yī)院在對(duì)患者的診療過程中存在過失，具體表現(xiàn)為患者患高危風(fēng)險(xiǎn)疾病，要求轉(zhuǎn)院時(shí)，醫(yī)方?jīng)]有相關(guān)輔助檢查的客觀指標(biāo)，不能排除患者轉(zhuǎn)院時(shí)已處于病危狀態(tài)或不宜搬動(dòng)的情況，以上過失與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，故醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。一審判決后，雙方當(dāng)事人均未提起上訴，并自動(dòng)履行了判決。

【法律分析】

轉(zhuǎn)診，又稱轉(zhuǎn)醫(yī)或轉(zhuǎn)院，是指醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位內(nèi)患者的病情需要，將其轉(zhuǎn)到另外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)診療或處理的一種醫(yī)療活動(dòng)。如上所述，轉(zhuǎn)診治療行為是為了使患者得到更好地救助、延續(xù)生命、治療疾病的一種行為，它不僅是患者通過某種交通工具在空間上的轉(zhuǎn)移。由于在轉(zhuǎn)診的過程中也要有必要的治療措施、維持生命措施以及看護(hù)措施(如心電監(jiān)護(hù)、供氧、急救護(hù)理人員看護(hù)等一系列醫(yī)療行為)，因此轉(zhuǎn)診行為是一系列醫(yī)療行為的總和，屬于醫(yī)療行為的范疇。轉(zhuǎn)診應(yīng)當(dāng)與一般醫(yī)療行為一樣，受到法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的規(guī)制，并依法適用“過錯(cuò)責(zé)任原則”。然而，轉(zhuǎn)診行為又與一般醫(yī)療行為不同，由于它將改變治療的主體、治療的客觀條件，并且產(chǎn)生必要的時(shí)間和費(fèi)用，所以應(yīng)當(dāng)屬于一種“特殊的醫(yī)療行為”或者“特殊的治療方式”。因此，相較于一般的醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診過程中需要承擔(dān)更為嚴(yán)格的“轉(zhuǎn)診義務(wù)”，如說明告知的義務(wù)、審慎的注意義務(wù)、安全及時(shí)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)送義務(wù)等。轉(zhuǎn)診必備的條件

轉(zhuǎn)診行為需要具備以下3個(gè)必備條件方能適用。

客觀醫(yī)療技術(shù)和條件受限，確有轉(zhuǎn)診的現(xiàn)實(shí)需要　關(guān)于轉(zhuǎn)診的法律規(guī)范少之又少，最詳細(xì)的是1982年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》第30條對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度作出的如下規(guī)定：“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。”由此可見，轉(zhuǎn)診發(fā)生的前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件受到限制，不能進(jìn)行或更好地對(duì)患者進(jìn)行診治，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀上“不能治療”。至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因患者無支付能力或可能承擔(dān)相關(guān)責(zé)任等原因，客觀上具有治療的技術(shù)和條件而拒絕治療，通過將患者轉(zhuǎn)院而推卸責(zé)任的情況，屬于違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制締約責(zé)任的行為，并不能構(gòu)成合法轉(zhuǎn)診的前提。

充分履行說明告知義務(wù)，確?；挤街橥狻　夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條的規(guī)定：“特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。”轉(zhuǎn)診是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀上無法治療患者病情，并且轉(zhuǎn)診具有一定的危險(xiǎn)性，所以應(yīng)該屬于“特殊治療”的范疇。同時(shí)，轉(zhuǎn)診行為屬于一種綜合性的醫(yī)療行為，但它又與一般的治療行為不同，按照《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”該條明確了手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，醫(yī)院對(duì)患者本人或家屬負(fù)有法定告知義務(wù)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診時(shí)，需要將患者的病情和轉(zhuǎn)診的醫(yī)療措施內(nèi)容、轉(zhuǎn)診的相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及替代治療方案等告知患者或家屬。

患者并非危急重等病癥，且符合轉(zhuǎn)院的臨床指征　按照1982年的《醫(yī)院工作制度》的規(guī)定，“ 病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去”。2004年衛(wèi)生部頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第27條規(guī)定：“鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，對(duì)超出一般醫(yī)療服務(wù)范圍或者限于醫(yī)療條件和技術(shù)水平不能診治的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診；情況緊急不能轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)先行搶救并及時(shí)向有搶救條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)求助。”

從上述衛(wèi)生行政法規(guī)可以看出，轉(zhuǎn)診的基本要求是確?；颊叩纳踩?，對(duì)轉(zhuǎn)診可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響進(jìn)行有效評(píng)估，對(duì)于不適合轉(zhuǎn)診的危急重癥、嚴(yán)重傳染病等不應(yīng)轉(zhuǎn)診，應(yīng)該及時(shí)采取必要的緊急措施控制病情，待患者情況穩(wěn)定、轉(zhuǎn)診時(shí)無生命危險(xiǎn)且符合臨床上的指征時(shí)再行轉(zhuǎn)診。 

影響醫(yī)院轉(zhuǎn)診責(zé)任大小的因素

本文案例中，醫(yī)院接受患者家屬提出的轉(zhuǎn)診請(qǐng)求，并對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)院，但轉(zhuǎn)院中患者疾病加重死亡，認(rèn)定醫(yī)院在轉(zhuǎn)診過程中責(zé)任大小時(shí)，應(yīng)綜合考慮以下幾方面的因素。

醫(yī)院客觀醫(yī)療水平和技術(shù)情況　醫(yī)院的客觀醫(yī)療水平和技術(shù)條件不符合患者的診治需求才產(chǎn)生轉(zhuǎn)診治療的必要，此時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡快安排轉(zhuǎn)診。本案中，該醫(yī)院為二級(jí)甲等醫(yī)院，患者入院后對(duì)患者進(jìn)行了心肌酶檢查和心電圖復(fù)查，均未見明顯異常，在診斷不明的情況下，按照“急性冠脈綜合征”進(jìn)行治療，但診斷效果不佳。此時(shí)醫(yī)院能夠卻沒有對(duì)患者進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)、全程心電圖檢測(cè)和心肌損傷標(biāo)志物的檢查，也沒有進(jìn)行與其他疾病鑒別診斷的檢查，如超聲心動(dòng)圖、CT血管造影等，存在錯(cuò)誤診斷，沒有進(jìn)行對(duì)癥治療。以上誤診、誤治的過錯(cuò)并非是客觀醫(yī)療水平和條件的限制，而是醫(yī)院沒有盡到合理的注意義務(wù)所致。

患者個(gè)人病情轉(zhuǎn)歸　患者自身病情轉(zhuǎn)歸也影響著醫(yī)院賠償責(zé)任的大小。在本案中，患者經(jīng)鑒定死亡原因?yàn)?ldquo;急性心肌梗死”、“急性冠脈綜合征”。急性心肌梗死是由于持久性的心肌缺血、缺氧致部分心肌壞死，常見持續(xù)性胸痛、胸悶、壓榨痛，伴有呼吸困難、惡心、大汗和瀕死感，極易引起相關(guān)并發(fā)癥和猝死，該病癥的急性期死亡率較高，但臨床癥狀差異大，判斷有一定難度。由于患者所患的病癥發(fā)病急、難鑒別、不易預(yù)防、死亡率高，一定程度上對(duì)其死亡結(jié)果產(chǎn)生了影響，因此應(yīng)當(dāng)減輕醫(yī)院的部分責(zé)任。

患者和家屬的配合程度　鑒于轉(zhuǎn)診必須要對(duì)患者或家屬履行轉(zhuǎn)院告知義務(wù)，患者本人或家屬的書面同意與配合是順利轉(zhuǎn)診的一個(gè)重要因素，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)院若未取得患者和家屬同意，在緊急情況下也享有緊急救治的權(quán)利，轉(zhuǎn)診應(yīng)當(dāng)屬于緊急救治的方式之一。在實(shí)踐中，患者和家屬在轉(zhuǎn)診中不配合醫(yī)院的情況，如不配合治療、自行錯(cuò)誤使用藥物、拒絕轉(zhuǎn)診、故意阻撓醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)移等，按照過錯(cuò)相抵原則，可以減輕甚至免除醫(yī)院的責(zé)任。

對(duì)轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的注意義務(wù)　患者轉(zhuǎn)診前，醫(yī)院必須要對(duì)患者的病情進(jìn)行臨床檢查、評(píng)估，確定患者不屬于危急重癥等不宜轉(zhuǎn)診的情況，方能進(jìn)行轉(zhuǎn)診。要結(jié)合患者病情與轉(zhuǎn)診的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性、可及性進(jìn)行綜合評(píng)估判定。在本案中，醫(yī)院在患者缺乏典型的陽性指征、病情兇險(xiǎn)的情況下，沒有對(duì)患者在轉(zhuǎn)診過程中可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行有效評(píng)估，尤其是并未采取超聲心動(dòng)圖、CT血管造影、全導(dǎo)聯(lián)、全程心電圖檢測(cè)和心肌損傷標(biāo)志物變化的檢查等手段，不能排除患者處于病危狀態(tài)或不宜搬動(dòng)的情況，導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)院數(shù)分鐘之后病發(fā)身亡，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估不足的責(zé)任。（北京市門頭溝區(qū)人民法院　張廣）