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寒冷的冬天，經歷幾場雨雪后，又到了感冒高發(fā)季。因咳嗽、發(fā)熱、頭疼等就診的患者不在少數。其中有一類患者很典型，以咽癢、咳嗽為主要癥狀，咽癢即咳，不癢不咳，多見于感冒后期或由感冒引發(fā)，病程纏綿難愈，屬中醫(yī)“虛火喉痹”“慢喉痹”范疇，筆者認為，它是一種咽源性咳嗽，病因病機為肝風內動上逆犯肺治療以平肝熄風為主，輔以清熱利咽，并擬蟬龍湯治療，療效滿意，有如下體會。

肝風內擾，上襲肺臟是咽源性咳嗽的主要病機

總體上，目前多數學者認為本病外因多為風、燥、熱等，內因多為七情內傷、飲食失宜、臟腑虧損、痰瘀內阻等。病性為本虛標實，病位在咽部，涉及肺、肝、脾胃、腎。臨床上，筆者觀察到咽源性咳嗽的表現為癢即咳，咳嗽的時間規(guī)律不定，很符合“風善行而數變”的特點；尤其患者每每伴有性情抑郁或急躁易怒，這和肝氣失調有關，故綜合上述二點，認為本病屬肝氣失調，肝風上逆所致。很多學者也認為咽源性咳嗽與肝氣犯肺相關，可作為佐證。

蟬龍湯的藥物組成及分析

蟬龍湯的藥物組成及常用加減

基礎方：柴胡6g～10g，生白芍15g～20g，地龍15g～20g，蟬蛻15g～20g，木蝴蝶5g～10g，蒲公英20g～30g，生姜10g，大棗10g，炙甘草10g。臨床上常見如下加減：性情急躁易怒明顯者選鉤藤、龍膽草、珍珠母一二味加入上方；平素壓力大或情緒緊張者加香附10g、枳殼10g，且加重柴胡用量至15g；咳嗽劇烈加海浮石30g；查咽部充血明顯或咽痛不適者加魚腥草30g。

蟬龍湯組方思路分析

筆者認為，咽源性咳嗽的主要病機為肝風上逆犯肺，肺失宣降，而咽部有熱是次要病機。按照本病的主次病機選藥制方，即針對本病肝風上逆的主要病機要柔肝疏肝、平肝祛風。選白芍、柴胡柔肝疏肝；地龍，蟬蛻以平肝熄風，生針對咽喉局部的熱證要利咽清熱，選用蒲公英；此類病人常自行服用瀉火藥物，脾胃受損，故需要調護脾胃，用生姜、大棗，炙甘草。

病案舉隅

病案一  

唐某，女，28歲。2012年4月14首診，主訴咳嗽半年。患者半年前感冒后咳嗽，曾服用中西醫(yī)多種治咳藥物治療(具體不詳)一直未愈。每次咽喉癢即咳嗽，咳嗽為陣發(fā)性，無痰。自訴婆媳關系緊張，壓力大，心情差。

查：咽后壁淋巴細胞增生，舌質淡紅，苔薄白，雙脈弦細、有力。辨為肝氣上逆，循經犯肺。

處以蟬龍湯加減如下：柴胡15g，生白芍15g，地龍20g，蟬蛻15g，鉤藤20g，蒲公英20g，木蝴蝶10g，枳殼10g，生姜10g，大棗10g，炙甘草10g，香附10g，海蛤殼20g。5劑，水煎服。

患者4月21復診，訴服上方后咳嗽已減輕大半，咽喉仍稍癢，上方加防風5g，續(xù)服5劑以進一步鞏固療效。一月后電話隨訪知患者服上方后咳嗽即止，一月來未再復發(fā)。

按：本患者肝氣內郁的證侯表現明顯，故在蟬龍湯的基礎上加重疏肝解郁的力量，柴胡用至15g，同時加入香附，枳殼以疏肝理氣。

病案二

吳某，男，37歲。就診日期2012年8月18日，訴咳嗽15天。患者15天前感冒、咳嗽，感冒治愈后咳嗽仍不解。覺咽喉干癢不適，癢即咳嗽，夜間明顯，為陣發(fā)性連續(xù)性咳嗽，咳嗽較劇烈，無痰。訴平時易“發(fā)火”，性情急躁易怒或受風后亦引起咳嗽。自服瀉火及諸多治咳藥效果不顯。

查：咽部充血，可見淋巴濾泡增生，扁桃體不大，舌質偏紅，苔薄白，脈弦。辨為：肝經風熱上擾襲肺，肺失宣降。

處以蟬龍湯加減如下：柴胡6g，生白芍30g，蟬蛻15g，地龍15g，五味子10g，木蝴蝶10g，珍珠母30g，海浮石30g，蒲公英30g，魚腥草30g，生姜10g，大棗10g，生甘草10。5劑，水煎服 。

患者8月25日復診，訴服上方后未再咳嗽，查：咽部充血較前好轉。上方去海浮石，續(xù)服5劑進一步鞏固療效。

按：本案患者體格粗壯，性情急躁，故加入珍珠母以鎮(zhèn)肝，因咳嗽較前案更劇，入海浮石以鎮(zhèn)咳，同時咽部充血發(fā)紅明顯，加魚腥草以加強清熱。

體  會

咽源性咳嗽是門診上常見到的病癥之一。筆者在初遇本病時以外風論治，選止嗽散加減論治，臨床療效欠佳，后逐步過渡到以內風論治的臨床思維，認為肝風內動上侵肺臟是本病最為關鍵的病機。在選方用藥時，根據葉天士《臨證指南醫(yī)案》肝風章節(jié)論“緩肝之急以熄風”，選生白芍為緩肝熄風；按同時仿鎮(zhèn)肝熄風湯中麥芽的運用，用柴胡疏肝以順肝生發(fā)之性，朱良春老在《朱良春蟲類藥的運用》一書中的論述即蟬蛻“不僅能祛外風，又能熄內風”，地龍“平肝熄風”，用蟬蛻、地龍二藥作為主藥治療本??；再合姜、棗、草“安陽明”，蒲公英、木蝴蝶清利咽部，進而組成一方名蟬龍湯，并隨臨床證侯變化加減，用于治療部分咽源性咳嗽療效良好，供同道參考運用。

作者

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院    周慶兵