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在臨床用藥實(shí)踐中，常常會(huì)出現(xiàn)教科書、指南、藥品說明書之間的不同用藥方法，由此引起用藥爭議，或理論上相互拮抗的藥物卻在臨床上聯(lián)合應(yīng)用，讓人不免心存疑惑。以下情況是讀者總結(jié)的臨床上常見的用藥爭議，看看專家怎么說。

【讀者來信】

爭議一   《新編藥物學(xué)》16版及藥品說明書都記載氨茶堿用葡萄糖注射液做溶媒，但是高等教育出版社《臨床藥理學(xué)》111頁上說葡萄糖與氨茶堿有配伍禁忌。另外，有人認(rèn)為氨茶堿注射液呈堿性，pH值接近9.6，而葡萄糖注射液(GS)的pH值為3.2-5.5，兩者配伍使用會(huì)存在酸堿反應(yīng)。另外，使用葡萄糖注射液對糖尿病患者也不利。那么，氨茶堿注射液溶媒究竟是選擇葡萄糖注射液還是氯化鈉注射液？

爭議二   沙丁胺醇用于先兆流產(chǎn)非常普遍，在《新編藥物學(xué)》、《婦產(chǎn)科疾病診療學(xué)》等專業(yè)書籍中，硫酸沙丁胺醇的臨床適應(yīng)證項(xiàng)下均有預(yù)防妊娠早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長遲緩等。但藥品說明書上卻注明禁忌用于妊娠3個(gè)月內(nèi)孕婦。那么，硫酸沙丁胺醇是否可以用于孕婦？

爭議三   甲氧氯普胺與阿托品都是消化系統(tǒng)的常用藥物，它們作用的對象都是胃腸道平滑肌。胃復(fù)安對胃腸平滑肌起興奮作用，而阿托品則起松弛作用，從藥理上看，兩藥聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生拮抗。但是，臨床消化科經(jīng)常將兩藥聯(lián)合使用，這是為什么？

爭議四  從藥理學(xué)上講，鈣劑對洋地黃的毒性有協(xié)同作用,所以應(yīng)用強(qiáng)心甙期間忌用鈣劑。但是臨床有時(shí)也會(huì)洋地黃聯(lián)用鈣劑治療心衰，這是為什么？

【專家指導(dǎo)】

醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展極快的應(yīng)用科學(xué)，許多臨床用藥會(huì)隨著醫(yī)療實(shí)踐的積累需要修正。譬如，一些新藥在使用不久會(huì)因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)被淘汰，而一些老藥會(huì)因發(fā)現(xiàn)有新的適應(yīng)癥或新的使用方法而重獲新生。作為基層醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該關(guān)注這些用藥爭議，用藥學(xué)理論和臨床思維辨析這些爭議，以利于指導(dǎo)臨床合理用藥。

爭議一：氨茶堿注射液溶媒是選擇葡萄糖注射液還是氯化鈉注射液？

專家解析   氨茶堿是茶堿和乙二胺的復(fù)合物，二者之間的結(jié)合力非常松散，其中茶堿約含77％-83％。其藥理作用主要來自茶堿，因茶堿不易溶于水，加入乙二胺增加茶堿的水溶性，乙二胺的堿性強(qiáng)，使氨茶堿注射液的pH值呈堿性，但其與5％或10％葡萄糖注射液配伍在一定時(shí)間內(nèi)是穩(wěn)定的。必須說明的是配制輸液時(shí)，應(yīng)注意配制方法：氨茶堿宜緩慢注入到5％葡萄糖注射液中，并不時(shí)振搖，以免由于pH值從高降低變化太大而使茶堿析出。再者，雖然氨茶堿用氯化鈉注射液作溶媒，穩(wěn)定性相對較高，但堿性大，對靜脈血管有刺激作用。至于糖尿病合并哮喘患者使用葡萄糖注射液作為氨茶堿溶媒使用時(shí)，可同時(shí)通過皮下使用胰島素，使用劑量按4g葡萄糖用1 U胰島素。因此，氨茶堿注射液溶媒選擇葡萄糖注射液或是氯化鈉注射液均可。

爭議二：硫酸沙丁胺醇可以用于孕婦嗎？

專家解析   硫酸沙丁胺醇是選擇性β2受體激動(dòng)劑，可降低子宮平滑肌對刺激的應(yīng)激性，抑制子宮收縮，改善胎兒供氧。但是另一方面沙丁胺醇可使胎兒產(chǎn)生輕度心動(dòng)過速或心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。歐洲藥品管理局藥物警戒工作組(PhVWP)認(rèn)為從生物學(xué)上來說，所有短效β受體激動(dòng)劑均有可能會(huì)增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，PhVWP決定在所有短效β受體激動(dòng)劑的產(chǎn)品信息中添加和沙丁胺醇類似的禁忌癥說明和心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)警告。

有人認(rèn)為：若經(jīng)醫(yī)生診斷，認(rèn)為用此藥對孕婦的益處高于對胎兒可能引致的危險(xiǎn)，根據(jù)“權(quán)衡利弊”的原則，方可考慮使用此藥，且必須告知患者并取得同意。但值得注意的是，在臨床中因用藥而引發(fā)醫(yī)療糾紛中，在醫(yī)學(xué)教科書、藥典用藥須知、藥物使用說明書不一致的情況下，司法鑒定中一般都以藥品使用說明書為鑒定依據(jù)。如果孕婦因哮喘或先兆流產(chǎn)需要使用β受體阻滯劑，可改用特布他林片更好，該藥被FDA批準(zhǔn)可用于先兆性流產(chǎn)。

爭議三：甲氧氯普胺與阿托品可以聯(lián)用嗎？

專家解析   甲氧氯普胺與阿托品聯(lián)用需要具體情況具體分析。

第一種情況：甲氧氯普胺為胃腸促動(dòng)力藥，能興奮胃腸平滑肌，使胃運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)，促進(jìn)食管和胃的收縮，加速胃排空，提高食物通過率，防止胃腸道內(nèi)容物的反流，因此可單獨(dú)用于反流性食管炎、食欲不振、噯氣，胃部脹滿及頑固性胃氣脹治療，此時(shí)不宜聯(lián)合使用阿托品，否則會(huì)使作用減弱。

第二種情況：阿托品的作用是松弛胃腸平滑肌，抑制其蠕動(dòng)，胃排空減慢，解除胃腸肌痙攣，并能減少胃酸的分泌，因而可單獨(dú)用于十二指腸球部潰瘍、急性胰腺炎等。而甲氧氯普胺能加速胃竇部排空，此時(shí)如果兩藥聯(lián)用，無疑會(huì)產(chǎn)生拮抗。

第三種情況：甲氧氯普胺聯(lián)合阿托品治療膽絞痛、頑固性嘔吐時(shí)，卻是可行的。這是因?yàn)椋喊⑼衅纺芙獬交’d攣，常用于膽絞痛。甲氧氯普胺除了興奮胃腸平滑肌外，還能抑制延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)，有止吐的作用；松弛膽管括約肌，調(diào)整膽管運(yùn)動(dòng)和膽汁分泌；另外，還有鎮(zhèn)靜作用。因此，在治療膽絞痛時(shí)，兩藥聯(lián)用都能松弛膽管括約肌，合用能提高療效。

爭議四：強(qiáng)心甙和鈣劑是否絕對禁止聯(lián)合應(yīng)用？

專家解析  在心肌興奮-收縮偶聯(lián)過程中, 鈣離子起著關(guān)鍵性作用，強(qiáng)心甙的正性肌力作用是依賴于鈣離子的。細(xì)胞外液缺鈣時(shí)心肌收縮無力,可減弱強(qiáng)心甙的作用,中度高血鈣對心肌興奮性有微弱影響,重度高血鈣才增加心肌興奮性,引起心律失常。當(dāng)心衰患者伴有明顯低鈣時(shí),心肌收縮力及強(qiáng)心甙的作用可能減弱,此時(shí)加用鈣劑是有益的。因此，對伴有低鈣的心衰患者,兩者合用完全必要。不過，為了減輕洋地黃的毒性，可以采取不同給藥途徑或間隔給藥，并注意血藥濃度監(jiān)測和個(gè)體化給藥。（湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科  王樹平）