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社區(qū)健康管理是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為社區(qū)居民提供服務的一種全新模式，是國家基本公共衛(wèi)生服務項目細化和更具體化的重要內(nèi)容。近2年，各地社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)都在探索各種健康管理服務模式，旨在以居民喜聞樂見的方式開展健康管理工作。

武漢市黃陂區(qū)環(huán)城社區(qū)衛(wèi)生服務中心在如何實現(xiàn)健康管理與基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務的無縫對接、有機融合方面，一直在摸索前行，并取得了一定的成果。

以點帶面，構(gòu)建健康管理架構(gòu)

建點

中心成立居民健康管理門診，積極開展健康管理試點工作。中心將以前的慢病俱樂部進行整體改造，形成“健康管理門診、健康俱樂部、健康小屋”三室一體的服務模式，將簽約居民作為優(yōu)先服務對象，健康自測機為居民提供免費體檢服務，所有檢測信息將記錄到居民健康檔案中，家庭醫(yī)生將以此為依據(jù)，為居民量身提供健康宣教、慢病防治知識、心理咨詢等全方位健康指導及管理。

健康管理門診常年由全科醫(yī)師、健康管理師、全科護士、公共營養(yǎng)師等人員輪流坐診，對外承諾10項服務，以基本公共衛(wèi)生服務為基礎，健康俱樂部為陣地，以中心所在社區(qū)為“圓心”，逐漸向周邊社區(qū)和村輻射。

擴展到面

中心在多個社區(qū)衛(wèi)生服務站設立相對獨立的健康管理室，以全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公衛(wèi)專干組成服務團隊，為各社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務。同時中心在10個村衛(wèi)生室建健康管理室，以各村衛(wèi)生室醫(yī)師、公衛(wèi)專干為主體，中心下派人員到各村進行一對一駐點幫扶，制定幫扶計劃及幫扶工作內(nèi)容，為各村村民開展健康管理相關(guān)工作。

中心健康管理門診為所有健康管理室的龍頭，各健康管理室為健康管理工作的執(zhí)行者，面對社區(qū)居民和村民開展健康監(jiān)測、分析、評估及隨訪指導工作，同時制定個性化的家庭健康計劃提升書。

基本醫(yī)療服務是健康管理的基礎，中心規(guī)定門診各科室一律設置健康教育處方電子模板，為首診患者發(fā)放個性化的健康教育處方，健康教育處方模板達到48種。同時，由健康管理門診每天收集住院患者中重點人群信息，并提供指導及篩查工作，并由管床醫(yī)護到患者床邊進行健康宣教、健康指導等，這樣，全科診室與健康管理門診之間能信息互通，對前來就診的慢病人群進行共管。

開展特色服務，   不斷提升社區(qū)健康管理能力

為了體現(xiàn)中心特色，2013年，中心以中醫(yī)特色為主，成立個性化的中醫(yī)減肥干預門診。中心輪流選送相關(guān)人員到市級醫(yī)院進修學習相關(guān)專業(yè)知識和技能，要求為每一位干預對象設立一套個性化的減肥方案、建立個性化的減肥檔案，然后對每位干預對象進行隨訪管理。

中心成立中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)康復理療科，將中醫(yī)特色診療運用于慢病人群及殘障人群、婦女、兒童等各類重點對象的指導與服務中，為轄區(qū)居民提供 “簡、便、廉”的中醫(yī)藥特色服務。

制定全員培訓計劃，建設健康管理隊伍

為了提升中心健康管理服務品質(zhì)，中心制定了動員全員學習，并形成參與學習有獎的機制。

中心要求全員全年參加各類培訓必須達到每人每年10次，由醫(yī)護科把關(guān)，記入績效考核評分。分類將職工的論文及發(fā)表的文章進行收集，分別給予不同的獎勵，對于有能力參加自學并取得職稱和文憑的提供優(yōu)惠政策，同時對在校獲獎及考取重點院校的職工子女發(fā)放獎品及獎學金等。

（中國工程院院士王隴德(前排右一)來中心指導工作，中心主任李威(前排右二)介紹相關(guān)情況。）

管理者說

健康管理是一個長期、動態(tài)、連續(xù)、周而復始的過程，只有長期堅持，通過有目標、有指導、有計劃、有跟蹤的個人健康的改善和促進，才能更好地促進健康、擁有健康。讓社區(qū)居民擁有自己的健康陣地，做自己健康的管理師是我中心健康工作的目標。“為您的健康保駕護航”是我們的承諾。下一步，中心在探索健康管理服務的基礎上，會將健康管理工作向各社區(qū)及村全面展開，讓健康管理真正惠及于民。

—— 武漢市黃陂區(qū)前川街環(huán)城社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任　李威

本刊記者

王夏玲