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讀者來(lái)信

應(yīng)用地塞米松，我們有諸多疑惑

陜西省商洛市商州區(qū)大荊鎮(zhèn)西荊街西京大藥房　牛銀朋

地塞米松磷酸鈉注射液(以下簡(jiǎn)稱地塞米松)是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有解熱、抗炎、抗過(guò)敏和免疫調(diào)節(jié)等多種作用。無(wú)論是在大醫(yī)院還是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，地塞米松在臨床治療中都扮演著重要角色。另外，在基層醫(yī)院，地塞米松甚至作為一種“萬(wàn)能藥”應(yīng)用于臨床很多情況。

2015年8月14日，我就地塞米松的臨床應(yīng)用在《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》讀者QQ群(群號(hào)：271875429)與大家進(jìn)行交流，并總結(jié)出幾個(gè)具有代表性的問(wèn)題，希望得到專家的指導(dǎo)。

問(wèn)題1 在臨床輸液工作中，特別是在輸注頭孢曲松或者其他容易過(guò)敏的藥物時(shí)，許多醫(yī)生(包括我在內(nèi))在確定患者沒(méi)有過(guò)敏史的前提下，不對(duì)患者做相關(guān)藥物皮試，而是在輸液瓶中加入2 mg(或者更多)地塞米松，或者肌內(nèi)注射用頭孢唑林鈉時(shí)，習(xí)慣用1 mg地塞米松作溶媒，希望同時(shí)達(dá)到效果明顯和“以防不測(cè)”的目的。

對(duì)此，云南的陽(yáng)陶、河北的王宏建以及江西的李慧分別表示沒(méi)有這樣用過(guò)；山東的楊朋、安徽的崔杰、劉清潔，湖南的袁長(zhǎng)江表示經(jīng)常這樣用，效果很好；而湖北的唐惠子認(rèn)為地塞米松不能預(yù)防過(guò)敏，河北的馬軍亮亦持相同觀點(diǎn)；廣西的陳友修則認(rèn)為，預(yù)防過(guò)敏可用地塞米松或者異丙嗪。

請(qǐng)問(wèn)，以上做法是否可以有效防止過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生？或者是否能夠減輕過(guò)敏反應(yīng)的相關(guān)癥狀？

問(wèn)題2 地塞米松在基層常常作為退熱藥的首選與中藥柴胡注射液和清熱解毒注射液配伍，用于退熱，療效確切。請(qǐng)問(wèn)，這種中、西藥注射液的配伍是否科學(xué)合理？

問(wèn)題3 我曾經(jīng)親歷1例患者，在注射地塞米松之后出現(xiàn)“典型過(guò)敏樣癥狀”，作為一種解救過(guò)敏的急救藥物，地塞米松是否也可能發(fā)生過(guò)敏？

問(wèn)題4 在基層臨床工作中，糖皮質(zhì)激素包括地塞米松常常被廣泛而不規(guī)范地使用。請(qǐng)專家講講糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用方法及注意事項(xiàng)有哪些？

專家指導(dǎo)

關(guān)于地塞米松的用藥問(wèn)題解答

湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科　王樹(shù)平

地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用，臨床使用十分廣泛。但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍。

如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。殊不知若長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素，可能引起一系列的不良反應(yīng)，最主要的有醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死，或使已有糖尿病加重。此外，還會(huì)誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌的感染，誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等不良反應(yīng)。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。

為此，原國(guó)家衛(wèi)生部2011年制訂的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確要求，糖皮質(zhì)激素適用范圍僅限于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕病、腎病、肝臟移植、過(guò)敏性疾病等12類疾病，且具體用量也有嚴(yán)格要求，其他一般性疾病不宜使用糖皮質(zhì)激素。并規(guī)定“嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。”可見(jiàn)，規(guī)范糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用已迫在眉睫。

上文讀者來(lái)信中把問(wèn)題總結(jié)得很好，基本反映了基層用藥常見(jiàn)的問(wèn)題和應(yīng)用中的疑惑。現(xiàn)將以上問(wèn)題解答如下。

地塞米松注射液不宜與頭孢曲松合用

具體原因分析如下。

第一，地塞米松注射液中含有乙醇，兩者同瓶混合，可加速頭孢曲松的β-內(nèi)酰胺環(huán)水解，使之降低藥效。

第二，按照一般治療原則，對(duì)不明原因的感染或抗菌藥尚未能有效控制的細(xì)菌性感染以及一般性傳染病等禁用糖皮質(zhì)激素(地塞米松等)。只有在治療流行性腦脊髓膜炎等嚴(yán)重感染時(shí)，抗菌藥和地塞米松可以聯(lián)用，但注意聯(lián)用不一定是配伍使用，可分開(kāi)應(yīng)用，最好先用頭孢曲松后用地塞米松注射液，以避免配伍禁忌。

第三，雖然糖皮質(zhì)激素(地塞米松)能抑制細(xì)菌或病毒感染時(shí)內(nèi)源性致熱原的釋放，抑制體溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)，使體溫下降。但是，糖皮質(zhì)激素同時(shí)亦能抑制炎性反應(yīng)，使機(jī)體抵抗力降低，故可致感染擴(kuò)散。而且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后使體溫下降、食欲及精神好轉(zhuǎn)，可掩蓋病情和頭孢曲松的不良反應(yīng)，常會(huì)耽誤診斷和治療。

地塞米松不能作為退熱藥

雖然地塞米松可抑制致熱原的釋放，降低體溫中樞的敏感性，在臨床上體現(xiàn)出降溫退熱效果。但是地塞米松不是退熱藥，其表現(xiàn)的退熱效果往往是暫時(shí)的，且容易反彈。只有在發(fā)病急的一些嚴(yán)重感染所致發(fā)熱，并且合并比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如喉頭水腫，造成吞咽困難時(shí)，可適當(dāng)使用小劑量地塞米松，主要起到聯(lián)合抗過(guò)敏、抗炎、抗毒的作用，而不是為了退熱。隨意使用激素退熱，會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，如降低身體免疫功能，阻礙抗體形成，引起二次感染等。尤其是兒童，不能將激素作為退熱藥，兒童內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育還不完善，使用激素退熱可能造成兒童內(nèi)分泌功能紊亂等問(wèn)題。

地塞米松同樣有過(guò)敏反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)，醫(yī)學(xué)上稱為“變態(tài)反應(yīng)性疾病”，是一種免疫功能失調(diào)癥，是指由于外來(lái)的抗原物質(zhì)與體內(nèi)特異性抗體結(jié)合后由肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞釋放大量過(guò)敏介質(zhì)而造成的一組臨床癥候群。主要表現(xiàn)為局部血管擴(kuò)張，血管通透性增高，器官平滑肌收縮以及腺體分泌增強(qiáng)等。誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的抗原稱為過(guò)敏原。過(guò)敏原是過(guò)敏發(fā)生的必要條件。引起過(guò)敏反應(yīng)的抗原物質(zhì)常見(jiàn)的有2 000～3 000種，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載已接近20 000種?？惯^(guò)敏的地塞米松同其他藥物一樣具有藥物屬性，也會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，這可能與人的特異質(zhì)反應(yīng)和藥物中的雜質(zhì)、污染物、添加劑、特殊代謝產(chǎn)物介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用

用藥指征須明確

任何疾病只有存在用藥指征時(shí)，才能使用藥物治療。且在不同的疾病中，應(yīng)用激素的目的是不同的。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用激素的指征為嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等；如在SARS、急性粟粒型肺結(jié)核、中毒性菌痢等急性重癥感染中，應(yīng)用激素是為了加強(qiáng)抗炎和抗毒作用；自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素的主要目的則是抗炎和免疫抑制。因此，臨床醫(yī)生在準(zhǔn)備使用激素之前要掌握疾病明確的用藥指征，避免濫用。

用藥劑量應(yīng)適宜

臨床上一般將激素的治療劑量分為小劑量、中劑量、大劑量、超大劑量和沖擊劑量。在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險(xiǎn)程度，危險(xiǎn)度越高，激素用量可能就越大。

小劑量：相當(dāng)于潑尼松≤7.5 mg/d。完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用，不良反應(yīng)趨于0。多用于腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療、自身免疫性疾病和器官移植的維持治療等。

中劑量：相當(dāng)于潑尼松7.5～30 mg/d?；蛐?yīng)呈顯著的劑量依賴性，不良反應(yīng)也隨用藥劑量的加大和用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過(guò)敏性疾病的起始治療劑量均選擇中劑量。

大劑量：相當(dāng)于潑尼松30～100 mg/d。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來(lái)越小，當(dāng)達(dá)到100 mg/d時(shí)幾乎全部受體都被結(jié)合，激素的基因效應(yīng)達(dá)到最大值。大劑量激素的不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能長(zhǎng)期使用。重癥自身免疫性疾病、腎上腺危象、急性過(guò)敏反應(yīng)和器官移植的起始用藥等，常中短期應(yīng)用大劑量激素。

超大劑量：相當(dāng)于潑尼松＞100 mg/d。激素與其受體已經(jīng)全部結(jié)合，加大劑量后主要通過(guò)非基因效應(yīng)增加療效。超大劑量激素對(duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響很大，只能短期應(yīng)用。

沖擊劑量：相當(dāng)于潑尼松＞500 mg/d。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍1 g/d，連用3～5 d后減量至1 mg/(kg·d)。沖擊治療時(shí)非基因效應(yīng)所起的作用可能更大，要注意避免引起感染、高血壓、高血糖及類固醇性肌炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

用藥療程要妥當(dāng)

不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同，療程也不一樣，原則上是時(shí)間越短越好。小劑量激素的用量與激素的生理分泌量相近，幾乎無(wú)不良反應(yīng)，可長(zhǎng)期維持治療，在病情活動(dòng)期一般將1日量分次給藥，病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服或間日頓服給藥。中、大劑量的療程一般不超過(guò)4～6周，超大劑量療程在1周左右，沖擊療法一般3～5 d，隨后逐漸遞減至小劑量維持或停藥。

注意正確地減量與停藥

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，在癥狀緩解后需要停藥時(shí)，激素的減量與停藥是維持鞏固療效的關(guān)鍵。停藥前應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。激素減量一般應(yīng)遵循“先快后慢”的原則，如潑尼松沖擊治療可直接減至1 mg/(kg·d)；初始劑量為60 mg/d，可直接減至40 mg/d，然后1~2周減少原劑量的10%或5 mg，當(dāng)劑量＜7.5 mg/d后方可停藥。

關(guān)注藥品不良反應(yīng)和用藥禁忌證

結(jié)合糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，下列狀況下應(yīng)避免使用或慎用糖皮質(zhì)激素：

①對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏；

②嚴(yán)重精神病史；

③癲癇；

④活動(dòng)性消化性潰瘍；

⑤新近胃腸吻合術(shù)后；

⑥骨折；

⑦創(chuàng)傷修復(fù)期；

⑧單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；

⑨嚴(yán)重高血壓；

⑩嚴(yán)重糖尿?。?/p>

?未能控制的感染(如水痘、真菌感染)；

?活動(dòng)性肺結(jié)核；

?較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；

?妊娠初期及產(chǎn)褥期；

?尋常型銀屑病。

若必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化的同時(shí)，慎重選用。