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【讀者來信】

我是一名來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生，亞急性甲狀腺炎的診斷和治療對于大醫(yī)院的醫(yī)生來說可能很簡單，但是我們對于亞急性甲狀腺炎的藥物治療中尚存在一些疑惑和爭議，比如在治療過程中是否需要應(yīng)用抗病毒藥物和抗甲狀腺藥物？糖皮質(zhì)激素是把“雙刃劍”，我們很難把握好，也有人說盡量不用激素，那么是否確實有必要使用？什么時候停藥比較好？

【專家指導(dǎo)】

在掌握治療原則后，亞急性甲狀腺(亞甲炎)在基層醫(yī)院即可“游刃有余”的治療，目前，臨床上治療亞甲炎主要從緩解癥狀、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(止痛、對癥治療——治標(biāo))和解除病因(清除抗原——治本)三方面入手，但在具體處理上如“讀者來信”中的醫(yī)師所說，部分醫(yī)師在用藥上存在疑惑，這是三個很具有代表性的問題，其中的“抗病毒治療”在臨床上也確實存在爭議；“抗甲狀腺藥物治療”是常見的用藥誤區(qū)；“激素治療”是基層醫(yī)師較難掌控的。

問題一：是否應(yīng)用抗病毒藥物

臨床上對于是否使用抗病毒藥物治療目前仍有爭議。但基于清除抗原是治療免疫性疾病的關(guān)鍵與基礎(chǔ)，我們主張亞甲炎要用消炎抗病毒藥(亞甲炎主要是病毒感染，但也有小部分細(xì)菌感染的，可以根據(jù)血常規(guī)來定是否用消炎藥)。雖然目前尚無確切有效的抗病毒藥物，但有文獻(xiàn)報道利巴韋林聯(lián)合半量強(qiáng)的松療效優(yōu)于足量強(qiáng)的松單獨使用。其他治療方法還包括清熱解毒的中藥治療(如清開靈膠囊，雙黃連口服液等)，維生素C(提高自身抵抗力)等。要定期復(fù)查血沉與血常規(guī)。

問題二：是否應(yīng)用抗甲狀腺藥物

亞甲炎患者首先要給予緩解疼痛，癥狀較輕的患者首選非甾體抗炎藥(NSAIDs)，如乙酰水楊酸、吲哚美辛和環(huán)氧酶-2抑制劑等。亞甲炎患者若表現(xiàn)為甲亢狀態(tài)，應(yīng)使用β受體阻滯劑(如心得安等) 以降低心率。對于是否給予抗甲狀腺藥物，2008年《中國亞急性甲狀腺炎診治指南》明確指出，由于甲狀腺激素并未過量生成，不主張使用抗甲狀腺藥物治療；2010年美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南中也未提及使用抗甲狀腺藥物治療亞甲炎。亞甲炎患者表現(xiàn)為甲狀腺功能減退時，應(yīng)補充甲狀腺素。左甲狀腺素(L-T4)可用于甲狀腺功能明顯減低者短期小量使用，經(jīng)甲狀腺功能檢測，確認(rèn)甲狀腺功能恢復(fù)正常3-6個月后，方可撤藥。永久性甲狀腺功能減退需長期替代治療。

問題三：是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如何把握應(yīng)用方法

疼痛不能有效控制時建議早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 亞甲炎是由于病毒入侵破壞部分甲狀腺組織，以及其導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)，使甲狀腺組織呈現(xiàn)3種狀態(tài)：破壞的部分、損傷但尚未破壞的部分以及正常的未受影響的部分。糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥、減輕免疫反應(yīng)，穩(wěn)定腺體細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的作用，這樣就減少變態(tài)反應(yīng)對甲狀腺濾泡的進(jìn)一步破壞，有效緩解疼痛；加速對損傷但尚未破損細(xì)胞的修復(fù)，縮短病程，減少亞甲炎滑向甲狀腺功能減退(甲減)的危險。與橋本甲狀腺炎的慢性、少量破損相比，亞甲炎由于破損部分多，就會有疼痛的感覺。所以在非甾體類藥物(NSAIDs)不能有效控制疼痛癥狀時，需要早用激素。如能控制疼痛，說明破損不多，可以不用激素。糖皮質(zhì)激素與NSAIDs類藥物相比，能較快地緩解疼痛，縮短病程。

嚴(yán)格掌握禁忌證，盡量避免不良反應(yīng) 激素是把“雙刃劍”，所以應(yīng)用過程中要預(yù)防其不良反應(yīng)，如用抗酸制劑保護(hù)胃，加用鈣片及維生素D以防止骨質(zhì)疏松等。對于有激素禁忌證者，如對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏、嚴(yán)重精神病史、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性或潰瘍性角結(jié)膜炎、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病、未能控制的感染(如水痘、真菌、結(jié)核感染)、娠初期及產(chǎn)褥期、尋常型銀屑病等，在積極治療原發(fā)病時，要慎用或禁用激素。

用法用量 2008年《中國亞急性甲狀腺炎診治指南》推薦初始潑尼松20-40 mg/日，維持1-2周，緩慢減量，總療程不少于6-8周。2010年美國甲狀腺協(xié)會(ATA)建議，NSAIDs治療無效的患者或中重度癥狀的亞甲炎患者需要使用糖皮質(zhì)激素治療。推薦使用潑尼松40 mg/日，維持1-2周后，根據(jù)臨床癥狀，逐漸減量維持2-4周或更久。

停藥指征 對于激素治療停藥指征，推薦攝碘率恢復(fù)正常后方可停用糖皮質(zhì)激素，這比以血沉恢復(fù)正常為停藥標(biāo)準(zhǔn)好，治愈率提高，復(fù)發(fā)率減少。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，若攝碘率持續(xù)降低，提示炎性反應(yīng)繼續(xù)，應(yīng)延長使用糖皮質(zhì)激素；停藥或減量過程中反復(fù)者，仍可繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素。（上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科 王曙）