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案例1：患者，男，34歲，2012年4月24日初診。形貌：體略瘦，膚色黃，口唇紅，神情憂。身高170 cm，體重60 kg。主訴：少腹墜脹伴陰囊墜脹不適遷延反復(fù)2年余。病史：2年前因下腹部及陰囊墜脹不適并出現(xiàn)性功能嚴(yán)重下降經(jīng)?？拼_診為慢性前列腺炎，經(jīng)中西醫(yī)藥治療無明顯效果，伴有乏力疲憊、心情煩躁、失眠多夢，胃寒而口氣重，肢冷并陰囊潮濕，大便日行2次，偏干不溏。查體：舌暗紅苔膩，脈弦。腹肌偏緊。腳趾灰指甲。

處方：柴胡15g，黃芩10g，姜半夏15g，茯苓15g，黨參10g，桂枝10g，肉桂5g，制大黃10g，龍骨15g，牡蠣15g，干姜5g，紅棗20g。15劑。每周服5劑。

2012年5月29日第二診：諸癥均有明顯好轉(zhuǎn)，近有陰莖濕疹。守原方，15劑鞏固。每周服3劑。

案例2：患者，男，20歲，于2010年3月23日初診。形貌：形體瘦弱，膚色黃白，眼裂狹小、單眼皮，表情淡漠、神氣不足疲倦貌。病史：會陰部脹楚不適，腰部久坐后酸痛反復(fù)多年，經(jīng)?？圃\斷為慢性前列腺炎，中西藥治療無明顯緩解。現(xiàn)胃脘部亦感不適，四肢冰冷，以前失眠較嚴(yán)重，近期睡眠尚可。有手淫史。納食一般，二便尚調(diào)。查體：舌淡紅略暗，苔薄。左脈略軟右脈弦，舌暗紅苔根膩。腹診：腹壁薄，腹肌張力高。

處方：柴胡15g，黃芩5g，姜半夏15g，茯苓15g，黨參15g，肉桂5g，桂枝5g，制大黃5g，龍骨15g，牡蠣15g，干姜5g，紅棗20g，7劑，1劑/日。

2013 年4 月29 日來診反饋：上方服用7 劑后諸癥緩解。2011年5月24日第二診：初診服藥1周，諸癥基本緩解?？滔乱?個月來反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛來診，耳鳴時作，入夜可聞及自己的心跳聲。大便偏干，日行2次。舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。腹診心下有壓痛。處方：守初診方加梔子15g，厚樸15g，枳殼15g，隔日1劑，7劑。

2013 年4 月29 日來診反饋：上方服用7 劑后諸癥緩解。

案例討論

學(xué)生：前列腺炎綜合征是一個臨床常見的疑難多發(fā)病癥，隨著前列腺炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因?qū)W和病理學(xué)的研究進(jìn)展，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識到慢性前列腺炎不是一個單純的病，而是一類“綜合征”。其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，主要為尿道灼熱不適，尿不盡、尿滴白，會陰部放射性脹痛以及腰酸乏力等，還常伴發(fā)生理功能紊亂及心理抑郁狀態(tài)。這2例均用柴胡加龍骨牡蠣湯，這個方是專門治療這種病的嗎？

老師：西醫(yī)偏重治“人的病”，而中醫(yī)擅長治“病的人”。經(jīng)方醫(yī)學(xué)的診療經(jīng)驗常常是看人也就是從體質(zhì)的層面進(jìn)行的，同一種病發(fā)生在不同的人身上通常會表現(xiàn)出不同的方證，也就是要“同病異治”，這兩個患者均為較典型的柴胡加龍骨牡蠣湯體質(zhì)者，該類人通常是以柴胡體質(zhì)為基礎(chǔ)的。

柴胡加龍骨牡蠣湯體質(zhì)

形體中等或偏瘦，面色偏黃，精神抑郁、心理緊張，表情單一而淡漠，主訴以自覺癥狀為多，意欲低下而怕冷，大多伴有睡眠障礙，易胸悶、食欲不振，便秘或腹瀉，或有肌肉酸楚、關(guān)節(jié)疼痛。以中年和老年人為多。脈多弦緊，腹肌緊硬。易患各種精神心理性疾病、自主神經(jīng)功能紊亂癥、大腦衰老或退化性病癥。

柴胡體質(zhì)

體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅緊，舌苔正?；蚱伞Ｖ髟V以自覺癥狀為多，對氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動較大，食欲易受情緒的影響，四肢冷。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。多見于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝膽疾病患者。

柴胡體質(zhì)是適合長期服用柴胡以及柴胡類方的一種體質(zhì)類型，代表方為小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散等。此類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為氣機(jī)的郁滯或逆亂，或外邪郁于半表半里不易透發(fā)或肝膽胃的氣機(jī)易于逆亂，或氣滯，或血瘀。（據(jù)2013年人民軍醫(yī)出版社《黃煌經(jīng)方醫(yī)案》）

學(xué)生：《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯。”此方老師廣泛應(yīng)用于諸如精神分裂癥、癲癇、失眠、抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥、雙相情感障礙、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性疲勞綜合征、帕金森病、多動癥、偏頭痛、神經(jīng)痛、面肌痙攣、神經(jīng)性耳鳴、性功能障礙、前列腺炎綜合征等各類具有精神神經(jīng)類癥狀的疾病中，屢獲佳效。臨床怎么運(yùn)用好這張古方？

老師：柴胡加龍骨牡蠣湯是一張調(diào)神安神方，以胸滿、煩、驚為主治特征，可廣泛運(yùn)用于神志異常性疾病，是中醫(yī)的精神神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑。

學(xué)生：那么柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病要抓哪些方證特點呢？

老師：除了一些精神癥狀外，軀體癥狀也是重要的用方指征。尤其胸滿更是辨證的核心所在，也是用柴胡的指征之一。對于胸滿，有主觀表現(xiàn)，即患者訴胸肋部脹滿氣塞，憋悶不暢；也有客觀表現(xiàn)，即是醫(yī)者以手指沿肋弓下緣向胸腔內(nèi)按壓，醫(yī)者指端有抵抗感，患者也有脹痛不適感，甚或拒按。除胸滿外，也會伴有其他“柴胡帶”的異常。前列腺炎綜合征中有一類患者常出現(xiàn)小便欠暢、余尿不凈，性功能下降，失眠多夢、情緒低落、疲倦乏力，腰部、小腹、會陰及陰囊等盆腔部位的眾多不適等與柴胡加龍骨牡蠣湯治證吻合的表現(xiàn)，故用柴胡加龍骨牡蠣湯有效。

學(xué)生：案例2在復(fù)診時合用了梔子厚樸湯，為什么？

老師：患者復(fù)診時前列腺炎綜合征基本緩解，以胸悶、胸痛的主訴來診，伴有耳鳴心悸的癥狀。舌質(zhì)暗紅、脈搏弦滑也反應(yīng)了心胸部的郁熱，且有心下壓痛的腹診支持。

學(xué)生：本病往往遷延纏綿，給患者帶來極大的身心痛苦，常會出現(xiàn)程度不等的生理功能衰弱和心境抑郁，老師擅長經(jīng)方與心理疏導(dǎo)治療抑郁癥及伴有抑郁的身心疾病，臨床上對于抑郁癥有哪些常用經(jīng)方，又有哪些方證之間需要鑒別？

老師：治療抑郁癥的常用方有柴胡加龍骨牡蠣湯、八味解郁湯、溫膽湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯等，抑郁常合并有焦慮、強(qiáng)迫等精神心理障礙，臨床亦常有合方機(jī)會。如合用梔子厚樸湯、桃核承氣湯等。常用方證鑒別要點：柴胡加龍骨牡蠣湯以柴胡體質(zhì)為傾向，臨床表現(xiàn)為胸脅苦滿、心煩失眠、疲勞怕冷的患者。其人精神神經(jīng)癥狀較為突出，失眠胸悶、心慌易驚、周身不適、心情抑郁等。

八味解郁湯

以四逆散體質(zhì)為基礎(chǔ)的年輕女性為多，四肢冰冷，自覺渾身乏力伴咽喉痰黏異物感而易胸悶、惡心，其人體瘦易緊張，常會出現(xiàn)噯氣腹脹、食欲不振等胃腸功能紊亂。

溫膽湯

體態(tài)豐腴而心思細(xì)膩，以心悸頭暈、胸悶恐懼、失眠多夢、惡心易嘔等為主癥，平素易驚恐，多噩夢，多暈車，?？指呒耙准と?。

桂枝加龍骨牡蠣湯

以桂枝湯體質(zhì)為基礎(chǔ)者居多，易心悸頭暈、汗出怕風(fēng)、失眠多夢，脈弱或芤。其人不耐體力勞動，常易傷風(fēng)受涼，此類人群即《金匱要略》所說的“失精家”。

作者

南京黃煌經(jīng)方醫(yī)學(xué)研究中心學(xué)術(shù)部    李小榮

江蘇省江陰市人民醫(yī)院中醫(yī)科    薛蓓云