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盆腔炎癥性疾病(PID)的診斷

PID診斷的最低標準

在性活躍期女性及其他存在性傳播感染(STI)風險者，如排除其他病因且滿足以下條件之一者，應診斷PID并給予PID經(jīng)驗性治療：子宮壓痛，附件壓痛，宮頸舉痛。下腹痛同時伴有下生殖道感染征象時，診斷PID的可能性增加。

PID診斷的附加標準

口腔溫度≥38.3℃；子宮頸或陰道膿性分泌物；陰道分泌物顯微鏡檢查有白細胞增多；紅細胞沉降率升高； C反應蛋白水平升高；實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。大多數(shù)PID患者都有子宮頸膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢白細胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常，并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則診斷PID的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如有條件，應積極尋找致病微生物，尤其是與STI相關(guān)的病原微生物。

PID的特異性診斷標準

子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學證據(jù)；經(jīng)陰道超聲檢查或MRI檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；腹腔鏡檢查見輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。

PID的治療

治療原則

以抗菌藥物治療為主，必要時行手術(shù)治療。

抗菌藥物治療

靜脈藥物治療

●靜脈給藥A方案：①單藥治療：第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素類抗菌藥物靜滴，根據(jù)具體藥物的半衰期決定給藥間隔時間，如頭孢替坦2 g/12 h，靜滴；或頭孢西丁2 g/6 h，靜滴；或頭孢曲松1 g/24 h，靜滴。②聯(lián)合用藥：如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜滴。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或米諾環(huán)素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，靜滴或口服，1～2 d后改為口服0.25 g/d，5～7 d。

●靜脈給藥B方案：氧氟沙星0.4 g/12 h，靜滴；或左氧氟沙星0.5 g/d，靜滴。為覆蓋厭氧菌感染，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜滴。

●靜脈給藥C方案：氨芐西林鈉舒巴坦鈉3 g/6 h，靜滴；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g/(6～8)h，靜滴。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜滴。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或米諾環(huán)素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，靜滴或口服，1～2 d后改為口服0.25 g/d，5～7 d。

●靜脈給藥D方案：林可霉素劑量0.9 g/8 h，靜滴；加用硫酸慶大霉素，首次負荷劑量為2 mg/(kg·h)，靜滴或肌內(nèi)注射，維持劑量1.5 mg/(kg·1.8 h)；2種藥物均可采用1次/d給藥。

非靜脈藥物治療

●非靜脈給藥A方案：頭孢曲松250 mg，肌內(nèi)注射，單次給藥；或頭孢西丁2 g，肌內(nèi)注射，單次給藥。單次肌內(nèi)給藥后改為其他第二代或第三代頭孢菌素類藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14 d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4 g/12 h，口服；為治療非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1 g/12 h，口服(或米諾環(huán)素0.1 g/12 h，口服)；或阿奇霉素0.5 g/d，口服，1～2 d后改為0.25 g/d，5～7 d。

●非靜脈給藥B方案：氧氟沙星0.4 g/12 h，口服；或左氧氟沙星0.5 g/d，口服。為覆蓋厭氧菌感染，可加用甲硝唑0.4 g/12 h，口服，共14 d。

給藥注意事項：靜脈給藥者應在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈治療至少24 h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14 d。

如確診為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥A方案或非靜脈給藥A方案，對于選擇非第三代頭孢菌素藥物者應加用針對淋病奈瑟菌的藥物。選擇靜脈給藥D方案者應密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報道發(fā)現(xiàn)林可霉素和慶大霉素聯(lián)合應用偶爾出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。藥物治療持續(xù)72 h癥狀無明顯改善者應重新確認診斷并調(diào)整治療方案。

手術(shù)治療

手術(shù)指征：

①藥物治療無效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72 h，體溫持續(xù)不降，感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應及時手術(shù)。

②腫塊持續(xù)存在。經(jīng)藥物治療＞2周，腫塊持續(xù)存在或增大者，應及時手術(shù)。

③膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹部拒按或有感染中毒休克表現(xiàn)，應疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，患者死亡率高。因此，一旦疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行手術(shù)探查術(shù)。

手術(shù)方式：原則是以切除病灶為主。年輕婦女應盡量保留卵巢；對年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行子宮全切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)；對極度衰弱的危重患者須按具體情況決定手術(shù)范圍。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經(jīng)陰道切開引流。

中醫(yī)、中藥及物理治療

中醫(yī)、中藥和物理治療在PID的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發(fā)生。

妊娠期PID的治療

由于妊娠期PID可增加孕產(chǎn)婦死亡、死胎、早產(chǎn)的風險，可疑PID的妊娠婦女建議住院接受靜脈抗菌藥物治療。妊娠期和哺乳期婦女禁用四環(huán)素類及喹諾酮類藥物。

性伴侶的治療

PID患者出現(xiàn)癥狀前60 d內(nèi)接觸過的性伴侶很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體，應進行檢查及相應治療。如PID患者檢測出STI相關(guān)病原微生物，性伴侶需要同時接受治療。

在女性PID患者治療期間，必須避免無保護性交。

PID治療后的隨訪

對于藥物治療的PID患者，應在72 h內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見好轉(zhuǎn)則建議進一步檢查并調(diào)整治療方案。對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應在治療結(jié)束后4～6周重新檢查上述病原體。

PID的預防

對高危女性的子宮頸分泌物進行沙眼衣原體感染復查和治療能有效減低PID的發(fā)生率。

下腹痛病癥的處理

下腹痛是PID的主要癥狀，但是目前我國的醫(yī)療資源不平衡，許多基層醫(yī)院無法對急性PID進行病因診斷及必要的實驗室檢查，使PID不能得到及時的診斷和治療。為了更好地對PID進行診治，避免上生殖道感染后遺癥(輸卵管因素不孕和異位妊娠)的形成，保證婦女健康，針對女性下腹痛的處理具有實用價值。但在臨床應用時，尤其是面對急性下腹痛患者，應該注意排除外科或婦產(chǎn)科的其他急癥后，方可給予抗菌藥物治療。

下腹痛的診斷

癥狀：下腹疼痛，性交痛，痛經(jīng)。體征：下腹觸痛、肌緊張、反跳痛；子宮頸舉痛；子宮頸分泌物異常、出血；發(fā)熱。

下腹痛的處理（見圖1）

本文轉(zhuǎn)載自《中華婦產(chǎn)科雜志》

專家寄語

現(xiàn)在已經(jīng)沒有慢性盆腔炎的診斷名稱，PID炎性疾病的后遺癥狀，如粘連、積水、盆腔痛，這些后遺癥狀的治療偏向選擇中西醫(yī)聯(lián)合治療或者是理療。PID患者初次的診斷治療、敏感抗生素的使用、療程的長短均是保證治愈的條件。對于基層臨床醫(yī)生來說，PID的治療更應該按照診治規(guī)范進行，這樣會減少中遠期的并發(fā)癥。

從2008年起PID診斷就是分層的，指南前面是針對發(fā)達地區(qū)和各大醫(yī)院PID的患者，可以根據(jù)病原學診斷，后面的下腹痛癥狀處理是專門針對基層婦產(chǎn)科醫(yī)生分流下腹痛患者的。當基層醫(yī)生面對一個下腹痛患者，若不能排除PID時可用下腹痛癥狀處理流程來進行處理，來分流PID患者或其他疾病患者。

北京大學第一醫(yī)院    廖秦平

作者

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組