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2015年12月，《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》(簡(jiǎn)稱《通知》)出臺(tái)，《通知》明確了高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案的具體內(nèi)容，為促進(jìn)廣大基層醫(yī)務(wù)人員貫徹落實(shí)《通知》內(nèi)容，做好高血壓的分級(jí)診療工作，本刊對(duì)此內(nèi)容進(jìn)行介紹，由于篇幅所限，本文為節(jié)選。

高血壓分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一者：①多次測(cè)量血壓水平達(dá)3級(jí)，需要進(jìn)一步評(píng)估治療；②合并靶器官損害，需要進(jìn)一步評(píng)估治療；③高血壓急癥；④懷疑繼發(fā)性高血壓；⑤妊娠和哺乳期婦女。

在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：①采用＞2種降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；②血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；③血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；④隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；⑤患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；⑥高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。

下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。

高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估

高血壓篩查

定期篩查：健康成人定期測(cè)量血壓，每2年至少測(cè)1次。

機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢、家庭自測(cè)血壓、公共場(chǎng)所測(cè)量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。

重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群，建議每半年測(cè)血壓。高血壓易患因素主要包括：①正常高值血壓人群；②超重和肥胖；③酗酒；④高鹽飲食；⑤高血壓家族史；⑥年齡≥55歲。

高血壓診斷與評(píng)估

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，雖然血壓＜140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。

病史采集：①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。②個(gè)人史：生活方式(飲食、酒、煙等)，體力活動(dòng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。③既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病、甲狀腺疾病等病史。④家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。⑤社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。

體格檢查：規(guī)范多次測(cè)量非同日血壓，初診患者測(cè)量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測(cè)坐位和立位血壓。測(cè)量身高、體重、腰圍。檢查心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

靶器官損害表現(xiàn)：①心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。②腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。③腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音。④周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動(dòng)脈減弱。

排除繼發(fā)性高血壓：以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：①發(fā)病年齡＜30歲。②高血壓程度嚴(yán)重(＞3級(jí))。③血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。④夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。⑤陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。⑥下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差＞20 mmHg，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。⑦降壓效果差，不易控制。⑧夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。⑨長(zhǎng)期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。

危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)：基層醫(yī)院需要完成病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存臨床疾患的評(píng)估。

影響高血壓患者預(yù)后的因素：對(duì)初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素，并據(jù)此進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后 。

高血壓患者的治療

治療目標(biāo)

一般高血壓患者，宜將血壓降至＜140/90 mmHg；＞65歲老年人的收縮壓宜控制在＜150 mmHg，如能夠耐受可以降低至＜140 mmHg。

健康生活方式

限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至6 g。合理膳食，減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量。適量運(yùn)動(dòng)，每周5～7次，每次持續(xù)30 min?？刂企w重。戒煙限酒。保持心理平衡。

藥物治療

見圖1。

常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級(jí)及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好地增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費(fèi)用。

降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即從小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)證和禁忌證、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適宜的治療藥物。

合并危險(xiǎn)因素的控制

高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。如針對(duì)合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸血癥者補(bǔ)充葉酸治療；存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治療等。

高血壓患者的管理

高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容

見表1。

患者自我管理

建立患者自我管理小組、進(jìn)行家庭血壓測(cè)量。

患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查

見表2。