精品人妻无码中字系列_精品熟女一区二区三区中文_日韩xxxx无码免费视频_色吊丝人妻互换无码专区

本文重點介紹在篩查和診斷肺動脈高壓時，基層醫(yī)院有條件進行的幾種檢查及對診斷所具有的意義。由于肺通氣/灌氣掃描、肺動脈造影等檢查不適合于基層醫(yī)院，這里不做詳細介紹。

根據(jù)癥狀、體征初步篩查疑似病例

警惕不典型癥狀

患者早期可無自覺癥狀或僅出現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，隨著肺血管壓力升高可出現(xiàn)一些非特異性癥狀，癥狀以乏力、呼吸困難、胸悶、心悸較為常見，也可見到咳嗽、暈厥、胸痛、咯血等。其中“氣短”標志患者右心功能不全出現(xiàn)，昏厥或眩暈標志患者心搏量已經(jīng)明顯下降，有些患者甚至發(fā)生猝死。

重視與右心室代償或右心衰竭相關的體征及其他相關體征

肺動脈高壓患者肺動脈壓升高可出現(xiàn)右心室肥厚的體征，如P2亢進、三尖瓣返流造成的全收縮期雜音。另外，右心室肥厚可導致胸骨左側出現(xiàn)明顯抬舉性搏動。最初的右心室肥厚是對后負荷增加的代償，當肺動脈壓的增加速度大于右心室的適應能力時，右心室出現(xiàn)失代償。當右心衰竭時，可見頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫。但應注意，某些患者右心室代償?shù)暮艹浞?，甚至高于體動脈壓時，早期患者的情況仍良好。如心臟雜音明顯，可聞及雙期雜音，周圍血管征陽性，心前區(qū)可觸及震顫，肺動脈瓣聽診區(qū)聞收縮期噴射音等提示與先天性心臟病相關的肺動脈高壓。

臨床還可發(fā)現(xiàn)與肺動脈高壓病因相關的體征，如毛細血管擴張癥和指狀潰瘍等；如果患者有蜘蛛痣、肝掌、睪丸萎縮提示為肝臟疾病所致門脈高壓的相關性肺動脈高壓。

仔細詢問病史，確定高危人群

在接診到該類患者時，其既往史、個人史、婚育史與家族史的詢問很重要。如既往是否有先心病、貧血、結締組織病、門脈高壓、血吸蟲病史等；是否為HIV感染者、吸毒者、印刷廠或加油站接觸油類者；女性有無習慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習慣性流產(chǎn)史；家族中有無類似的肺動脈高壓患者。如結果為肯定，則對于幫助診斷肺動脈高壓具有重要意義。

胸部X線檢查 ：可初步篩查疑似病例

X線胸片的改變包括主肺動脈及肺門動脈擴張，肺動脈段突出等。圖1為1例特發(fā)型肺動脈高壓患者胸片表現(xiàn)。

危重患者中可能有右房、右室的擴大。X線胸片檢查可以幫助排除中到重度的肺部疾病或肺靜脈高血壓患者，但肺性高血壓的嚴重程度和肺部放射性檢查的結果并不一致。

提示：如臨床醫(yī)師注意到X線胸片有右心室肥大、肺動脈段突出而不能以常見的慢性阻塞性肺病、風心病、心肌病、冠心病等疾病解釋，即應想到本病可能，這時應進行超聲心動圖、心導管等檢查檢測肺動脈壓力。

超聲心動圖：最重要的無創(chuàng)性檢查

隨著超聲心動圖技術的日益發(fā)展，且因其具有無創(chuàng)性、簡便性和可重復性等優(yōu)勢，逐漸成為肺動脈高壓的首選檢查方法。經(jīng)胸壁超聲心動圖能夠反映右心血流動力學變化，如估測肺動脈壓力。對于疑似肺動脈高壓患者除評估肺動脈高壓程度外，還應評估是否存在由肺動脈高壓引起的其他心臟結構和形態(tài)的改變，如是否存在右心房室擴大、心包積液，左心是否擴大，是否合并瓣膜病，并檢查是否存在能夠導致肺動脈高壓的心內(nèi)和(或)心外分流。

提示：對每一個疑似肺動脈高壓患者都應該進行該項檢查，但不能完全依賴超聲估計肺動脈收縮壓來確診。超聲心動圖其他的征象，如右室壁厚度增加、肺動脈擴張等也具有提示肺動脈高壓可能存在的意義。

右心導管檢查：確診肺動脈高壓的金標準

目前肺動脈高壓的診斷標準：在海平面狀態(tài)下，靜息時右心導管測得肺動脈平均壓(mPAP)≥ 25 mm Hg，或運動時mPAP≥30 mm Hg。且肺毛細血管楔壓(PCWP)≤ 15 mm Hg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood U。右心導管檢查是確診肺動脈高壓的金標準，其檢查內(nèi)容包含：

①心率和體循環(huán)血壓；

②上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；

③右心房、右心室的收縮壓及舒張壓和平均壓，血氧飽和度。

④肺動脈的收縮壓及舒張壓和平均壓，血氧飽和度；

⑤心排血量；

⑥全肺血管阻力；

⑦小肺動脈阻力；

⑧體循環(huán)阻力；

⑨肺毛細血管嵌頓壓。

提示：因右心導管檢查操作較為復雜、費用昂貴，不適合作為篩查項目。在檢查中推薦使用帶有球囊的漂浮導管完成右心導管檢查，但很多基層醫(yī)院可能無法實現(xiàn)。

心電圖：敏感性及特異性均不高，但可支持肺動脈高壓診斷

心電圖檢查作為肺高壓的篩查手段，其敏感性(55％)和特異性(70％)均不是很高。如右心室肥厚的患者若同時存在I導聯(lián)S波，則可以增加肺動脈高壓診斷的準確性。另外有學者發(fā)現(xiàn)，V1導聯(lián)R、S振幅及R/S 能較好地預測肺動脈高壓的發(fā)生；而QRS 電軸＞110°對預測重度肺動脈高壓具有重要的意義。

提示：心圖證明患者右室肥大、勞損、右房擴張則可以更加支持肺動脈高壓的診斷。如果沒有上述心電圖特征，也不能排除肺高壓的診斷和嚴重的血流動力學的改變。

肺功能檢查和血氣分析：區(qū)別氣道或肺實質疾病

肺動脈高壓患者表現(xiàn)為肺彌散功能障礙(通常是預計值的40％～80％)和輕到中度肺容積減少。由于過度換氣，動脈二氧化碳分壓通常降低。研究表明特發(fā)性肺動脈高壓患者肺功能檢查顯示部分患者表現(xiàn)為限制性(42.2%)和阻塞性通氣功能障礙(7.8%)，此外，多數(shù)患者表現(xiàn)有彌散功能障礙(82.2%)。心功能I～II級與心功能III～IV級特發(fā)性肺動脈患者間絕大多數(shù)肺功能參數(shù)間無明顯差異。

提示：部分嚴重進展性肺部疾病也可導致嚴重肺動脈壓力增高，但肺功能往往受損嚴重，因此肺功能指標是區(qū)別特發(fā)性肺動脈高壓和慢性進展性肺部疾病導致的肺高血壓的重要指標之一。

血液檢查 ：可判斷系統(tǒng)性硬化癥等導致的肺動脈高壓

每位患者都要求行常規(guī)血生化、血液病學、甲狀腺功能等檢查。血清學項目在確診結締組織病、HIV、肝炎等是很重要的手段，通過這些檢查，主要判斷系統(tǒng)性硬化癥，因為該種情況很容易發(fā)展到肺動脈高壓，超過2％的肝病患者會發(fā)生肺動脈高壓。因此，如果患者有相應臨床表現(xiàn)，肝功能檢查和肝炎血清學檢查也是必須做的。

提示：在PH患者中甲狀腺疾病也不少見，如果病程急劇變化應該想到進行甲狀腺功能檢查，有助于與肺動脈高壓做鑒別診斷。

核心提示

●肺動脈高壓無特異性臨床癥狀，對出現(xiàn)不能用常見的心肺疾病解釋的癥狀時，要想到肺動脈高壓的可能，盡早做超聲心動圖篩查。

●如超聲心動圖示三尖瓣返流速度＞2.5 m/s，或有右房室擴大的危險征象，或靜息估測肺動脈SBP≥30 mm Hg，要想到肺動脈高壓的可能，進一步行右心導管檢查；如估測的肺動脈SBP≥40 mm Hg，則基本能明確患者存在肺動脈高壓，但不能憑借超聲心動圖結果直接診斷肺動脈高壓。對擬診的肺動脈高壓患者需進行右心導管檢查。

●要對家族性肺動脈高壓(可遺傳性肺動脈高壓)患者的家系成員及長期接觸危險因素者進行定期的超聲心動圖檢查。

作者

山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科    賈衛(wèi)濱