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自從1816年法國(guó)醫(yī)生雷奈克發(fā)明了最初的聽(tīng)診器，將近200年來(lái)被不斷改進(jìn)，使醫(yī)生對(duì)患者體征的了解比以往更準(zhǔn)確，以致在我國(guó)有一段時(shí)期，聽(tīng)診器竟成了醫(yī)生的“代名詞”。

近年來(lái)，許多先進(jìn)診療儀器設(shè)備的問(wèn)世，讓醫(yī)生覺(jué)得臨床工作似乎比過(guò)去容易了。因此，應(yīng)該肯定先進(jìn)設(shè)備有重要作用，但同時(shí)也必須承認(rèn)，醫(yī)生自己通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真查體，進(jìn)行深入的臨床思維，仍舊是弄清病情的根本依據(jù)。

老一輩醫(yī)學(xué)家們經(jīng)常強(qiáng)調(diào)：一個(gè)合格的醫(yī)生，應(yīng)該能夠依靠病史和查體作出60%～70%的診斷。還有醫(yī)生更具體地說(shuō)：診斷，50%靠詢問(wèn)病史，30%靠查體，20%靠特殊檢查。特別是在基層，通常沒(méi)有很多先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備，醫(yī)生更需要發(fā)揮聽(tīng)診器和各種簡(jiǎn)單診病工具的作用?，F(xiàn)結(jié)合一些病例來(lái)說(shuō)明聽(tīng)診的重要意義。

例1：左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈狹窄

患者，女，50歲。訴經(jīng)常頭暈已半年，曾在某三級(jí)醫(yī)院就診，血壓110/70 mm Hg，心率76次/分，心律齊，無(wú)雜音。做過(guò)頭顱CT及超聲心動(dòng)圖，未見(jiàn)異常。當(dāng)時(shí)診斷：腦供血不足，但藥物治療無(wú)效。其后到社區(qū)診所就診，血壓110/70 mm Hg(右)，70/50 mm Hg(左)，心率76次/分，律齊，無(wú)雜音。但因不知兩側(cè)血壓差別這么大的原因，未能明確診斷，故請(qǐng)我會(huì)診。補(bǔ)充詢問(wèn)病史，了解到以往曾因左側(cè)乳腺癌做過(guò)乳腺切除及放療。查體發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈聞及Ⅳ級(jí)雜音，向顳部及耳后傳導(dǎo)。診斷：左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈狹窄，建議即轉(zhuǎn)醫(yī)院做血管多普勒檢查。證實(shí)該血管分叉處高度狹窄，決定做血管內(nèi)支架安置，其后兩上肢血壓基本相等，血管雜音及癥狀均消失。

分析

從本例看，患者確實(shí)有腦供血不足，但那只是后果而不是病因?；颊吣昙o(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血管硬化或腦軟化。社區(qū)診所醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等的體征，是值得贊揚(yáng)的。可惜在發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等時(shí)，未能思考形成的機(jī)理。故對(duì)筆者做鎖骨下動(dòng)脈聽(tīng)診時(shí)感到不理解，認(rèn)為那不是“常規(guī)的心臟聽(tīng)診部位”。

正常情況下，兩上肢血壓可能不完全一樣，但差別不大。對(duì)于兩側(cè)血壓明顯差異者，應(yīng)該懷疑血壓特別低的一側(cè)血管近端有狹窄，因而必須沿血管走向聽(tīng)診，這就是我急于先聽(tīng)左鎖骨下的原因。發(fā)現(xiàn)本例患者鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈雜音，應(yīng)考慮多種血管病變的可能性，如多發(fā)性大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈因硬化、血栓閉塞性脈管炎等。該患者有局部放射治療史，按一般推斷，其放療部位應(yīng)包括左上縱隔。放射治療導(dǎo)致局部組織損傷是常見(jiàn)的現(xiàn)象。左側(cè)乳腺癌手術(shù)后做乳腺及縱隔放療，引起該處血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄的可能性值得重視。

回顧本例，可以說(shuō)，如果沒(méi)有仔細(xì)測(cè)雙側(cè)血壓，就不可能發(fā)現(xiàn)左側(cè)血壓特別低的異常情況，就不可能懷疑左鎖骨下動(dòng)脈問(wèn)題，不認(rèn)真聽(tīng)診就不可能確診左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈狹窄。不解決血管狹窄的問(wèn)題，腦供血不足肯定難以改善。很可惜的是，超聲心動(dòng)圖所能探測(cè)的范圍，與病變部位相距只不過(guò)幾厘米。因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒(méi)有聽(tīng)診，致使與正確診斷“擦肩而過(guò)”。

例2：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

患者，女，42歲。陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某?？漆t(yī)院住院做過(guò)詳細(xì)的心臟科檢查，未找出病因，故出院診斷為“特發(fā)性房顫”。其后患者來(lái)門診找到筆者，當(dāng)時(shí)未發(fā)房顫，心律整齊，無(wú)雜音，心率110次/分。無(wú)心悸感。查體：無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，手無(wú)震顫，但讓患者屏氣時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診“甲亢”。查T3、T4、TSH，得到證實(shí)。

分析

有進(jìn)修醫(yī)師問(wèn)：“為什么一開(kāi)始就懷疑甲亢？”

道理很簡(jiǎn)單：①心房纖顫最常見(jiàn)的病因是甲亢、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病或心肌退行性變。年輕患者，初次房顫時(shí)才32歲，應(yīng)可除外老年性病變；

②心臟無(wú)雜音，可除外風(fēng)心病，因此必須考慮甲亢。雖然初步查體沒(méi)發(fā)現(xiàn)甲亢體征，但她心率110/分而沒(méi)有心悸感，提示平日心率就快，已經(jīng)習(xí)慣了。從這點(diǎn)也強(qiáng)力提示甲亢，帶著高度懷疑認(rèn)真檢查，終于查出了甲狀腺雜音，再選擇特異性的甲狀腺功能檢查，從而得到確診。說(shuō)明用臨床思維來(lái)指導(dǎo)查體是很重要的。

例3：二尖瓣脫垂

患者，男，73歲。因有胸悶憋氣，長(zhǎng)期診斷為“冠心病”，給予硝酸酯類及復(fù)方丹參滴丸等藥，并囑限油膩，但無(wú)效。患者來(lái)我處門診，查體：消瘦(身高172 cm，體重40公斤)，血糖血脂正常，心電圖示垂位心，無(wú)其他異常，血壓130/80 mm Hg，心率94次/分，心臟聽(tīng)診有典型喀喇音，超聲心動(dòng)圖證實(shí)為二尖瓣脫垂。給予阿替洛爾，并囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加體重。

分析

這可算是冠心病診斷“擴(kuò)大化”的典型病例。此患者除為老年人外，沒(méi)有任何因素支持“冠心病”診斷。醫(yī)生只要知道有二尖瓣脫垂這個(gè)病，知道什么是喀喇音，就應(yīng)首先想到它。而不是人人都是冠心病，個(gè)個(gè)給丹參滴丸和低脂肪低膽固醇飲食。二尖瓣脫垂常伴有結(jié)締組織軟弱及內(nèi)臟下垂，增加體重，有利病變緩解，癥狀減輕。

例4：先天性房間隔缺損

患者，女，69歲。因憋氣、咳嗽少痰半月在社區(qū)醫(yī)院就診。胸部X片，示肺門陰影擴(kuò)大。給予抗生素及化痰藥，囑兩周后復(fù)查。兩周后癥狀未減輕，胸部X片所見(jiàn)相同。懷疑腫瘤，囑去上級(jí)醫(yī)院行胸部CT平掃，但CT醫(yī)生認(rèn)為必須做加強(qiáng)掃描，否則應(yīng)做核磁共振。患者很緊張，遂來(lái)筆者門診。查體：表淺淋巴結(jié)不大，胸骨兩側(cè)第3肋間可聞收縮期雜音，左側(cè)較強(qiáng)，近Ⅳ級(jí)。筆者告訴患者可能為先天性房間隔缺損時(shí)，她才恍然大悟，原來(lái)20多年前就有醫(yī)生說(shuō)過(guò)其心臟有病，但因一直沒(méi)有不適，連患者自己也忘了。筆者分析，很可能由于房間隔缺損引起的分流導(dǎo)致肺門血管的異常搏動(dòng)，有的醫(yī)生稱之為“肺門舞蹈”，這種動(dòng)態(tài)性改變，在胸片上即表現(xiàn)為肺門陰影擴(kuò)大。申請(qǐng)胸透，報(bào)告稱：肺門搏動(dòng)性血管影，證實(shí)了診斷。

分析

從這個(gè)病例看，首先是醫(yī)生思路局限，只想到肺炎和腫瘤；沒(méi)有聽(tīng)診，或聽(tīng)診水平不高。再就是，不知道老年人也可能存在先天性心臟病。先天性心臟病患者可以活到老年。筆者曾見(jiàn)過(guò)一位90歲患者，因胸悶憋氣，長(zhǎng)期被診斷為冠心病。在一次請(qǐng)我會(huì)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3肋間響亮的收縮期雜音。經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為先天性房間隔缺損。一般規(guī)律是，房間隔缺損的缺孔越小，雜音越響，但分流量少，對(duì)血液循環(huán)影響不大，故癥狀可能很輕，患者可以長(zhǎng)期存活。

例5：腎動(dòng)脈狹窄，繼發(fā)性高血壓

患者，男，40歲。高血壓已10多年，血壓通常在180/110 mm Hg左右，經(jīng)用當(dāng)時(shí)所有的降壓藥物治療，效均不佳。一次查體聽(tīng)到腎區(qū)血管雜音，初步診斷：腎動(dòng)脈狹窄，繼發(fā)性高血壓。后經(jīng)腎血管造影證實(shí)，手術(shù)治愈。

分析

腎動(dòng)脈狹窄可為單側(cè)或雙側(cè)性。病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化性，后者見(jiàn)于老年人，前兩者主要見(jiàn)于青少年。凡進(jìn)展迅速的高血壓或高血壓突然加重，呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無(wú)效者，即應(yīng)懷疑本癥。本癥多有舒張壓中、重度升高，體檢時(shí)可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音，超聲或腎動(dòng)脈造影可明確診斷。繼發(fā)性高血壓雖然不多見(jiàn)，在高血壓患者中約僅占5%。本例患者年輕發(fā)病，血壓較高，藥物治療效差，因而引起醫(yī)生懷疑。此類病例一旦被證實(shí)，并有手術(shù)指征，大多數(shù)可得到較為徹底的解決。

例6：髂動(dòng)脈瘤

患者，男，74歲。因右下腹痛并觸及包塊，被診為闌尾炎。另一醫(yī)生復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右下腹包塊隨心跳有搏動(dòng)，并聽(tīng)到血管雜音，經(jīng)B超證實(shí)髂動(dòng)脈瘤。

分析

這個(gè)病例，如果不是仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性包塊，并聽(tīng)到血管雜音，就可能被當(dāng)作闌尾炎安排手術(shù)，其后果可能較復(fù)雜。

例7：主動(dòng)脈瓣高度鈣化及狹窄

患者，男，90歲。因胸悶憋氣反復(fù)發(fā)作2天，心電圖有明顯ST-T改變，被診斷為冠心病，心肌缺血，收入病房。經(jīng)休息、給氧和抗心絞痛藥治療，病情逐漸緩解。但上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)認(rèn)為處理不夠積極，囑給予硝酸甘油靜滴。觀察1小時(shí)后，心電圖未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，上級(jí)醫(yī)生認(rèn)為藥量不足，囑增高藥濃度。其后患者神志不佳，血壓明顯下降，心電圖缺血加重，于2小時(shí)后死亡。

分析

尸體解剖發(fā)現(xiàn)其主動(dòng)脈瓣高度鈣化及狹窄，不能通過(guò)小拇指。提示在高濃度硝酸甘油作用下周圍血管阻力顯著下降，致主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差增大，心室內(nèi)壓顯著高于主動(dòng)脈根部壓(即冠脈灌注壓)，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，促成患者死亡。醫(yī)生應(yīng)想到，高齡患者心瓣膜可能存在退行性改變。如果認(rèn)真查體，應(yīng)能在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)到響亮、粗燥的收縮期雜音，向頸部放射。從病歷記載看，醫(yī)生們可能未仔細(xì)聽(tīng)診，因而也未注意到這個(gè)重要體征，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

專家結(jié)語(yǔ)

在已經(jīng)具備各種先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備的條件下，當(dāng)然并非拒絕利用它們，但是醫(yī)生應(yīng)該首先使用物理診斷技能，充分依靠自己望、觸、叩、聽(tīng)的基本功，做出初步判斷，而把某種特殊檢查看作為支持診斷尋求客觀證據(jù)的手段。上述病例表明，有沒(méi)有聽(tīng)診，聽(tīng)診水平高低，對(duì)患者的診斷和預(yù)后竟然起著決定性作用。提高聽(tīng)診本領(lǐng)的唯一途徑，是在日常工作中經(jīng)常應(yīng)用。只有通過(guò)反復(fù)聽(tīng)診，對(duì)正常心音、呼吸音、腸鳴音等都真正了解后，才能比較敏銳地識(shí)別異常的病理性情況。

除此之外，從以上病例也可以看出，聽(tīng)診雖然靠醫(yī)生的耳朵，但是又不是單靠耳朵就行了。因?yàn)?，耳朵只能?tīng)到聲音，獲得某種信息。而識(shí)別那些信息的性質(zhì)和特點(diǎn)，分析那些信息的意義、可能反映何種病理改變以及它的形成的機(jī)理，則需要醫(yī)生緊密聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和基本技能，進(jìn)行深入的臨床思維，才能最終達(dá)到正確診斷的目的。

作者

衛(wèi)生部北京醫(yī)院    曾昭耆