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肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，其功能繁多，其中最主要的是物質(zhì)代謝功能，在體內(nèi)蛋白質(zhì)、氨基酸、糖、脂類、維生素、激素等物質(zhì)代謝中起著重要作用。同時，肝臟還有分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化及膽紅素、膽汁酸代謝等方面的功能。肝功能檢查通過檢測與肝臟生理功能相關(guān)的各項指標(biāo)，以診斷肝臟有無疾病及評價肝臟功能狀態(tài)，進(jìn)而查明病因或判斷預(yù)后等。臨床上開展的肝功能項目種類較多，某一指標(biāo)只能反映肝功能的一個側(cè)面，因此，為了獲得比較客觀的結(jié)論，應(yīng)選擇多個指標(biāo)組合，必要時多次復(fù)查。

常用的肝功能檢查各項指標(biāo)及臨床意義

肝功能常規(guī)檢查項目

主要包括：反映肝細(xì)胞損傷的直接指標(biāo)、反映肝臟合成功能的指標(biāo)、反映肝臟分泌、排泄和解毒功能的指標(biāo)。見表1。

反映肝細(xì)胞損傷直接指標(biāo)的臨床意義

肝細(xì)胞內(nèi)含有多種酶。肝細(xì)胞變性或壞死后，這些酶釋放入血，因此可通過測定血清中酶活性診斷肝細(xì)胞損害。其中應(yīng)用最廣泛的是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

在肝細(xì)胞中，ALT主要分布在細(xì)胞漿內(nèi)，AST主要分布在細(xì)胞漿內(nèi)和線粒體中。因此，不同類型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一樣的。

急性肝炎和慢性肝炎的輕型，肝細(xì)胞雖有損傷，但細(xì)胞內(nèi)的線粒體仍保持完整，故釋放入血的主要是存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT和AST，以ALT的升高為主，AST/ALT ＜1。

重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝細(xì)胞內(nèi)的線粒體也遭到了破壞，AST從線粒體漏出，因而表現(xiàn)出AST/ALT＞1。

在肝硬化和肝癌患者，線粒體的破壞程度更加嚴(yán)重，AST升高更加明顯，AST/ALT＞1，甚至＞2。

酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。

轉(zhuǎn)氨酶下降可能是疾病恢復(fù)的標(biāo)志，但也可能是肝細(xì)胞壞死殆盡的結(jié)果。急性肝衰竭時，病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，癥狀惡化時，酶活性反而降低，膽紅素進(jìn)行性升高，表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，即出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞，預(yù)后不佳。

另外，血清中ALT和AST主要來源于富含這兩種酶的臟器和組織，兩者除在肝臟分布較多外，亦分布于心肌、骨骼肌、腎臟等器官，因此血清轉(zhuǎn)氨酶升高并非只見于肝臟疾病，其升高亦可見于嚴(yán)重的心肌、骨骼肌、腎臟損害。

反映肝臟合成功能指標(biāo)的臨床意義

血漿內(nèi)主要蛋白質(zhì)幾乎全部由肝臟制造。肝臟合成的蛋白質(zhì)主要為白蛋白，大部分球蛋白也由肝臟產(chǎn)生。肝臟尚能合成血清膽堿酯酶(CHE)及多種凝血因子。肝損害時，合成功能下降，以上指標(biāo)濃度也隨之降低，其降低程度與肝臟合成功能的損害程度呈正比。

白蛋白僅由肝臟合成，含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比。白蛋白持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良。白蛋白具有營養(yǎng)細(xì)胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。當(dāng)白蛋白減少時，血管內(nèi)滲透壓降低，患者可出現(xiàn)水腫、腹水。

肝臟受損時，雖然白蛋白合成減少，但由于免疫刺激作用，γ球蛋白產(chǎn)生增加，因此總蛋白水平一般不會出現(xiàn)明顯變化。但在伴有腹水或食管靜脈破裂出血的肝硬化患者，總蛋白水平降低明顯，一方面因為肝硬化，蛋白合成減少，另一方面與血漿容量擴張有關(guān)。

正常情況下，白蛋白/球蛋白(A/G)＞1。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等，白蛋白產(chǎn)生減少，而同時球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。肝炎患者長期白球比例倒置，警惕有肝硬化跡象。

臨床上測定血清CHE主要用于反映肝臟合成功能和肝實質(zhì)細(xì)胞受損的程度。肝病時，CHE常降低，其降低幅度與血清白蛋白大致平行。由于CHE半衰期短于白蛋白，因此比后者更敏感地反映病情變化。脂肪肝時血清CHE往往上升，多伴有高脂血癥和高脂蛋白血癥。在反映肝臟脂質(zhì)代謝異常及脂肪肝嚴(yán)重度方面，CHE活性檢測較其他指標(biāo)敏感。血清CHE雖由肝臟合成，但其活性增高或下降也可由其他疾病引起，如腎病、糖尿病、肥胖、腫瘤等，需結(jié)合其他檢查來判斷是否與肝病相關(guān)。

肝功能損害時，相關(guān)凝血因子合成減少，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度(PTA)降低,常引起鼻出血、皮膚出血、消化道出血等臨床表現(xiàn)。由于凝血因子的半衰期短達(dá)數(shù)小時至1 d，嚴(yán)重肝損害所致的凝血功能下降很快就會表現(xiàn)出來。動態(tài)監(jiān)測PTA非常有助于判斷肝功能的變化，PTA迅速下降到＜40%是診斷肝衰竭的指標(biāo)之一。

反映肝臟分泌、排泄和解毒功能的指標(biāo)

正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120 d，血液中衰老的紅細(xì)胞被降解并在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接膽紅素(IBIL)，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素(DBIL)，隨膽汁被排入膽道，最后大部分經(jīng)大便排出，小部分經(jīng)腸道吸收，經(jīng)血液循環(huán)重回到肝內(nèi)。由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，稱為黃疸。根據(jù)病因，可將黃疸分為溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性黃疸和先天性非溶血性黃疸。同時測定TBIL和DBIL可以鑒別黃疸的病因。

由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的IBIL，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為DBIL，發(fā)生溶血性黃疸。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時，或因肝細(xì)胞腫脹，肝內(nèi)的膽管受壓，膽汁排泄受阻而反流入血液中，使血中的DBIL與IBIL均升高，這時就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸。若發(fā)生膽道梗阻，肝細(xì)胞處理膽紅素后的排出過程發(fā)生障礙，DBIL升高。見表2。

肝炎患者的黃疸一般為肝細(xì)胞性黃疸，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主。膽汁酸在肝臟內(nèi)合成并分泌入腸道，因此其測定值能反映肝細(xì)胞合成和分泌功能，并與膽道排泄功能有關(guān)。它對肝膽系統(tǒng)疾病診斷的靈敏度和特異性高于其他指標(biāo)。膽汁酸增高常見于肝細(xì)胞損害，膽道梗阻和膽汁性肝硬化。進(jìn)食后血清膽汁酸可一過性增高，此為生理現(xiàn)象。

血清中大部分堿性磷酸酶(ALP)來源于肝臟與骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一。膽道疾病時可能由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行。ALP診斷肝膽疾病最大的缺點是缺乏器官特異性，骨骼疾病患者、生長中的兒童和妊娠中晚期婦女的血清ALP亦可升高。

腎臟、肝臟和胰腺中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)含量豐富，但血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)，當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時，血清中GGT增高，尤以膽道梗阻和肝惡性病變時增高最明顯。急性肝炎時，GGT呈中等程度升高；慢性肝炎和肝硬化的非活動期患者，如果GGT持續(xù)升高，往往提示病變活動或病情惡化。在急性肝炎恢復(fù)期，如果出現(xiàn)ALT正常而GGT持續(xù)升高，常常提示肝炎慢性化。此外，GGT在早期診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)中具有重要價值，其持續(xù)升高在PBC早期臨床表現(xiàn)之一，轉(zhuǎn)氨酶升高到后期才會出現(xiàn)，升高幅度小于GGT，GGT水平與病情有一定的相關(guān)性。

腸道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用下脫去氨基生成的氨，經(jīng)門靜脈進(jìn)入血液循環(huán)。氨對神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性，肝臟是解除氨毒性的主要器官，大部分氨在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化形成尿素，經(jīng)腎臟排出體外，這是保證血氨正常的關(guān)鍵途徑。肝硬化及肝衰竭等嚴(yán)重肝損害時，肝組織破壞嚴(yán)重，氨不能被解毒，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。

不同指標(biāo)的組合在診斷中的作用

盡管各項指標(biāo)在肝病診斷過程中的都有其相應(yīng)的作用，但也難免存在局限性。一是敏感性不夠高，比如有嚴(yán)重肝臟疾病如肝硬化或肝細(xì)胞肝癌的患者其ALT、AST和TBIL可能正常；二是特異性低，肝功能指標(biāo)異常未必就有肝病，因為有可能受肝外因素的影響。因此，為了提高實驗室檢查對肝病診斷的敏感性和特異性，有必要將不同指標(biāo)結(jié)合起來，并根據(jù)臨床工作需要重復(fù)檢測。比如Maddrey判別函數(shù)(用于酒精性肝病預(yù)后的判斷)就納入了凝血酶原時間(PT)和TBIL[其計算公式為：4.6×PT(s)差值+ TBIL(mg/dL)]。

上述檢查指標(biāo)還可與病史、臨床癥狀和體征等結(jié)合，從而對肝病作出更全面的評價。比如Child-Turcotte-Pugh評分(CTP)就不僅納入了肝功能檢查的多項指標(biāo)，并納入了臨床表現(xiàn)。終末期肝病預(yù)后判斷的模型(Model for end-stage liver disease，MELD)、判斷激素治療反應(yīng)的Lille評分、GAHS評分(Glasgow alcoholic hepatitis score)等同樣考慮了多種因素的綜合影響。

作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科暨肝病中心    王颯    徐京杭