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不少風(fēng)濕免疫病患者需要長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)，激素是一把“雙刃劍”，用得好可治療疾病且能盡可能減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，用不好則增加多系統(tǒng)不良反應(yīng)。很多基層醫(yī)生在使用激素后，不知道如何減藥或停藥，本文對(duì)激素的減量時(shí)機(jī)和方法做出總結(jié)，供基層臨床醫(yī)師參考。

大劑量長期應(yīng)用外源性激素，可引起腎上腺功能萎縮或下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸反應(yīng)抑制?，F(xiàn)已證實(shí)，連續(xù)應(yīng)用強(qiáng)的松5～13天(20～30mg/日)，即可致HPA軸反應(yīng)遲鈍。若驟然停藥不僅可出現(xiàn)病情反復(fù)或加重的反跳現(xiàn)象，甚至還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)或撤藥危象。

尤應(yīng)警惕的是，如遇感染、手術(shù)或其他應(yīng)激情況時(shí)驟然發(fā)生的撤藥反應(yīng)或撤藥危象，往往令人猝不及防。那么，如何才能避免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和撤藥危象又能平衡順利的撤停激素呢？那就是針對(duì)患者的具體情況，有計(jì)劃的逐步減量直致撤除。

激素減量或停藥的時(shí)機(jī)

減量和停藥的指征是：①病情已得到控制；②對(duì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)；④出現(xiàn)感染而無法控制等。

• 病情已得到控制

如成人斯蒂爾病可在體溫控制2周后開始減量。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，對(duì)于短療程應(yīng)用激素者，當(dāng)關(guān)節(jié)炎癥狀基本消退和體溫正常時(shí)，可迅速停藥；對(duì)中療程使用2～3周以上者，HPA軸已受到抑制，恢復(fù)較慢，可用遞減法撤停激素；對(duì)于長期大量應(yīng)用激素者，撤停已相當(dāng)困難，不可操之過急，若無有效的替代激素措施，可能需要數(shù)月，甚至1～2年，才能完成撤停激素。

• 對(duì)激素治療無反應(yīng)

對(duì)激素治療反應(yīng)較慢或無反應(yīng)者,如頑固狼瘡腎炎腎病綜合征,大劑量激素治療后6～8周也需減量,不可無限期地長期大劑量用。

• 出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)

如合并上消化道大出血、精神分裂癥癥狀等。

• 出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。

激素減量的方法

減量和停藥的方法和速度，無固定模式，應(yīng)根據(jù)患者不同情況，使用激素時(shí)間長短、激素的種類、劑量大小、減量中的反應(yīng)以及醫(yī)生是否擁有減停激素的特殊替代措施等具體掌握。

激素減量速度與疾病控制的難易程度相關(guān)

• 較難控制的風(fēng)濕免疫病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、成人斯蒂爾病、多發(fā)性軟骨炎及各種系統(tǒng)性血管炎(如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫、顯微鏡下多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎等)一般減少速度慢，使用時(shí)間長，如7～10天減1次,每次減10%；對(duì)于較難控制的風(fēng)濕免疫病如癥狀出現(xiàn)反復(fù),應(yīng)增加的激素量為癥狀反復(fù)前劑量的50%，病情緩解后的減量速度比以前更慢。

• 容易控制的疾?。喝绺鞣N藥物過敏等減量速度較快，使用時(shí)間較短，如每3～5天減1次,每次按20%遞減。對(duì)于僅希望激素起“橋梁作用”的疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般僅用小劑量，在二線藥物發(fā)揮作用過程中逐漸減量，如2.5 mg，口服，3次/日，每月減少2.5 mg，數(shù)月后激素撤除。

• 處在生長發(fā)育的兒童：只要病情容許，提倡隔日減藥法，其優(yōu)點(diǎn)是較少發(fā)生骨質(zhì)疏松、柯興綜合征及感染，有利于兒童的生長。

激素減量速度與原應(yīng)用劑量相關(guān)

對(duì)于應(yīng)用大劑量激素療程越長，減藥速度越慢，如大劑量激素8周減量者，開始每2周減5 mg/日為宜，大劑量激素僅用3～4周者,開始每周減5 mg/日為好。

在減量過程中，激素劑量越小，減量速度應(yīng)越慢，如＞20 mg/日，可每1～4周減少5 mg(1片)，減到10～20 mg/日，可每2～6周減少2.5 mg(1/2片)，減到＜10 mg/日，可每4～8周減少1.25 mg(1/4片)，然后5～10 mg/日維持幾個(gè)月至數(shù)年。

出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)盡快減少激素量

如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重的激素不良反應(yīng)，如合并上消化道大出血、機(jī)會(huì)菌的感染、股骨頭壞死等，在防治這些不良反應(yīng)的同時(shí)，盡可能快地減少激素劑量。當(dāng)然，為了順利減量，可合用免疫抑制劑，有人主張：預(yù)期激素療程＞2個(gè)月,劑量＞10 mg/日者，應(yīng)合用免疫抑制藥，免疫抑制劑治療后的2周內(nèi)，開始逐步降低激素量，以期在2～3個(gè)月內(nèi)降到15 mg/日。

作者

北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科    劉湘源