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學(xué)習(xí)中醫(yī)講究學(xué)習(xí)經(jīng)典，繼承名家的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)學(xué)習(xí)名家的經(jīng)驗(yàn)，我們可以用較少的時(shí)間，汲取高質(zhì)量的臨床精粹，掌握知識(shí)要點(diǎn)。本期史欣德教授精心選取了數(shù)位中醫(yī)名家的醫(yī)案，其案例典型、用藥精當(dāng)，值得學(xué)習(xí)，并且在每則案例后都有簡(jiǎn)要分析幫助理解。希望讀者閱讀這些名家醫(yī)案后能對(duì)臨床治療有所啟發(fā)。

案1  小青龍湯證(矢數(shù)道明醫(yī)案)

患者，男，50歲，近20年來(lái)噴嚏頻繁發(fā)作。發(fā)作前鼻癢，繼而連續(xù)打噴嚏，流淚，流涕，流口水。每當(dāng)突然吸入冷空氣，或夜里換衣服，噴嚏即發(fā)作。冬季發(fā)作較夏季為多。每晚上床時(shí)，在枕邊放手紙，據(jù)說(shuō)一夜間拭鼻紙能放滿一紙簍。

此乃水邪外溢之飲證，治以小青龍湯(麻黃、桂枝、白芍、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、甘草)。服藥后第3日即見好轉(zhuǎn)，已不需用手紙拭鼻，服藥2個(gè)月諸證痊愈，以后數(shù)年未再發(fā)。(摘自《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》)

按　本案為典型的寒飲內(nèi)停所致的鼻炎，辨證的關(guān)鍵是涕多、口水多，遇冷噴嚏頻作，冬季易發(fā)。小青龍湯是治療這類鼻炎的主方，方中干姜、細(xì)辛、五味子、半夏為治療寒飲的經(jīng)典配伍。

案2  葛根湯證(矢數(shù)道明醫(yī)案)

患者，女，33歲。10年來(lái)常鼻塞，噴嚏頻發(fā)，被診斷為變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，經(jīng)治療未愈?，F(xiàn)癥為鼻涕少，肩凝，全身倦怠，足冷。食欲、大便、月經(jīng)均正常?；颊唧w瘦，面色青。診為虛證。給予葛根湯(麻黃、葛根、桂枝、白芍、甘草、生姜、紅棗)浸膏散，服藥1個(gè)月后長(zhǎng)期苦惱之鼻塞與噴嚏即痊愈，又續(xù)服1個(gè)月即停藥。(摘自《漢方辨證治療學(xué)》)

按　本例也為寒性鼻炎，與小青龍湯證的區(qū)別是涕不多(無(wú)飲邪)，但項(xiàng)背緊、身痛、足冷等膀胱經(jīng)表寒郁閉的癥狀突出。故用葛根、麻黃散風(fēng)寒，通鼻竅，桂、芍、草、姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平補(bǔ)陰陽(yáng)。

案3  川芎茶調(diào)散證(劉渡舟醫(yī)案)

患者，女，38歲?；急侨?、流濁涕近20年，曾在當(dāng)?shù)囟喾角笾尾恍Ф鴣?lái)京，經(jīng)某大醫(yī)院診斷為慢性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎，給予滴鼻藥物治療，收效不顯，后勸其手術(shù)治療，患者不允，于1995年9月20日來(lái)我處就診?？滔掳Y見：鼻塞、流濁涕，不聞香臭，頭及目眶壓痛，每于感冒后諸癥加重。夜臥則鼻塞不息，張口代鼻呼吸，甚為難受，以致嚴(yán)重影響睡眠。兼有咽喉不適，咳嗽吐黃痰。舌苔白，脈浮弦。

脈證合參，辨為風(fēng)熱上攻于腦，當(dāng)疏散風(fēng)熱，通利鼻竅。用川芎茶調(diào)散加減：川芎10 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，生石膏20 g，薄荷2 g(后下)，白芷10 g，羌活5 g，半夏12 g，細(xì)辛3 g，清茶10 g(自加)。7劑。

二診：藥后療效顯著，鼻塞、流濁涕已明顯減輕，夜寐時(shí)已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已瘳，守上方續(xù)服，荊芥、防風(fēng)、羌活各增至10 g，另加雙花(即金銀花)、連翹各10 g。

三診：諸癥基本痊愈，繼以輕清疏散風(fēng)熱之方以資鞏固。后經(jīng)隨訪，鼻淵已徹底治愈。(摘自《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》)

按　川芎茶調(diào)散是治療外有風(fēng)寒，內(nèi)有郁火型鼻炎的常用方。方中荊芥、防風(fēng)、羌活散在表之風(fēng)寒，生石膏、薄荷、清茶清在里之郁熱，川芎、白芷、細(xì)辛散頭面風(fēng)寒，又能通鼻竅，加半夏燥濕化痰。外寒內(nèi)熱型鼻炎是臨床比較常見的類型。

案4  蒼耳子散合益氣聰明湯證(萬(wàn)友生醫(yī)案)

患者，男，26歲。1991年5月30日初診?；颊呓?jīng)常鼻塞流涕，耳鳴，右耳閉氣，右鼻孔及右耳均閉塞甚，右項(xiàng)強(qiáng)痛并有發(fā)麻感，納可乏味，大便結(jié)如羊屎，舌紅苔白，脈緩。

投以蒼耳子散合益氣聰明湯：蒼耳子15 g，辛夷花15 g，薄荷10 g，白芷15 g，葛根120 g，升麻15 g，赤芍15 g，甘草5 g，蔓荊子10 g，黃柏5 g，黨參30 g，黃芪30 g。4劑。

6月6日二診：每次服藥后都有氣向上沖感，持續(xù)約1～2h，過(guò)后人感舒適?，F(xiàn)鼻塞已不明顯，流涕減少，大便暢通，守上方加蒼耳子、辛夷花各30 g，再進(jìn)7劑。

6月13日三診：服一診方(葛根為120 g)后均有氣向上沖反應(yīng)，服二診方(葛根藥房誤為12g)則無(wú)氣向上沖反應(yīng)?，F(xiàn)右耳閉氣減輕，右項(xiàng)強(qiáng)痛基本解除(僅活動(dòng)時(shí)痛)，不麻，大便不干，守上方減量：蒼耳子10g，辛夷花10g，薄荷5g，白芷10g，葛根30g，升麻15g，蔓荊子10g，黃柏10g，赤白芍各15g，甘草10g，黨參30g，黃芪30g，桔梗10g，枳殼10g，再進(jìn)7劑。

6月27日四診：鼻塞、耳鳴漸除，右耳已通，守三診方再進(jìn)7劑以收功。(摘自《萬(wàn)友生醫(yī)案選》)

按　蒼耳子散由蒼耳子、辛夷花、薄荷、白芷4味藥組成，除薄荷辛涼外，其他3味藥辛溫，為治療外寒里熱型鼻炎的常用方劑。益氣聰明湯出自《東垣試效方》，方由黃芪、甘草、芍藥、黃柏、人參、升麻、葛根、蔓荊子組成。原方用于治療上氣不足的耳鳴耳聾。本例患者鼻炎同時(shí)伴有耳鳴，萬(wàn)老判斷為氣虛頭面失養(yǎng)，將升提藥葛根加量至120 g，不但鼻塞得通，耳鳴漸除，且大便暢通，可見方證對(duì)應(yīng)的重要性。

作者：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院    史欣德

本文節(jié)選自雜志2015年第5期文章，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明！

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