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香砂六君子湯加減治療脾胃氣虛證慢性胃炎

初診(2011年12月15日)   患者，女，62歲。患者有慢性萎縮性胃炎、十二指腸潰瘍病史10余年，常感上腹痛。近期胃鏡：慢性糜爛性胃炎。病理檢查：胃竇大彎輕度萎縮性胃炎，伴腸化；胃竇小彎中度慢性淺表性胃炎，伴小凹上皮增生。

刻診：胃脘隱痛，神疲乏力，無反酸、噯氣，納可，大便調(diào)，舌淡紅，脈細弱。證屬脾胃氣虛，治當(dāng)健脾益氣，扶正養(yǎng)胃，用香砂六君子湯加減。

處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，黃芪10 g，木香10 g，茯苓10 g，莪術(shù)10 g，云母30 g，白花蛇舌草15 g，炙甘草3 g，大棗5枚。14劑，水煎服，1 劑/d。另用葉酸片10 mg，口服，3次/d。

二診(2012年1月12日)　患者訴藥后癥狀時有好轉(zhuǎn)，遂續(xù)服原方半月，上腹部不適、疼痛偶有發(fā)作，舌淡嫩，脈細。

處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，黃芪10 g，木香10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，玄胡10 g，白花蛇舌草15 g，云母30 g，白芍10 g，炙甘草3 g。30劑，水煎服，1 劑/d。

三診(2012年3月1日)　因過春節(jié)而停服中藥半月余，且操勞家務(wù)，飲食不規(guī)律，胃痛有所反復(fù)，胸骨后疼痛亦有發(fā)作。1月12日方加當(dāng)歸10 g，莪術(shù)10 g。21劑，水煎服，1 劑/d。

四診(2012年3月22日)　自述食冷物后不適明顯，舌淡、苔少，脈緩。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰和胃。1月12日方加麥冬10 g，石斛10 g。21劑，水煎服，1 劑/d。

五診(2012年4月12日)　患者胃痛基本緩解，癥狀平穩(wěn)。舌淡紅，苔薄白，脈細。

處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白花蛇舌草15 g，云母30 g，陳皮6 g，麥冬10 g，炙甘草3 g。21劑，水煎服，1 劑/d。

后繼續(xù)給予上方加減，治療1個月余，復(fù)查胃鏡+病理示中度慢性淺表性胃炎。

辨治思路　本案患者有慢性萎縮性胃炎伴糜爛、伴腸化，屬胃癌前期病變。病程較長，達10余年，從胃脘隱痛、神疲乏力、舌淡紅、脈細弱來看，中醫(yī)辨證屬脾胃氣虛，治以健脾益氣，扶正養(yǎng)胃。方選香砂六君子湯加減。該方源于宋朝《和劑局方》，屬補益劑范疇。原方主治脾胃虛弱而兼痰濕氣滯者。

處方以“四君子”為核心，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》集注：“張璐曰：氣虛者，補之以甘，參、術(shù)、苓、草，甘溫益胃，有健運之功，具沖和之德。”再用黃芪、山藥、大棗，以加強其健脾益氣之功；陳皮、木香理氣和胃；玄胡、莪術(shù)、白芍、當(dāng)歸活血化瘀。健脾益氣、活血化瘀、理氣和胃三法合用，患者藥后胃痛隨即減輕。

方中白花蛇舌草、云母能抗胃癌前期病變。配合葉酸，能夠促進細胞分化、誘導(dǎo)癌細胞凋亡，從而能逆轉(zhuǎn)胃癌前病變。

此患者經(jīng)近半年的調(diào)治，復(fù)查胃鏡，糜爛、腸化消失，病情好轉(zhuǎn)。

筆者參閱大量文獻及在臨床過程中發(fā)現(xiàn)，對于慢性胃炎，其病程往往較長，很容易損傷脾胃，由于脾胃為后天之本，因此不論其性質(zhì)如何，都可在治標(biāo)的基礎(chǔ)上用六君子湯加減以固其本。

此外，值得注意的是，由于萎縮性胃炎腺體萎縮，胃酸分泌減少，因此不宜使用制酸藥，如瓦楞子、烏賊骨之品，同時西藥的制酸類藥物亦不宜使用。

綜上可見，慢性萎縮性胃炎是一種慢性疾病，胃黏膜的再生及恢復(fù)需要一個相對較長的過程，如果治療得當(dāng)，亦是可以取得滿意療效的。

大柴胡湯加減治療肝膽郁熱證慢性胃炎

初診(2012年9月12日)　患者，女，28歲?；颊?年前無明顯誘因開始自覺胃脘脹痛，時感燒灼不適，伴反酸、噯氣，經(jīng)服多潘立酮、奧美拉唑等藥物治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但停藥后又復(fù)發(fā)，反反復(fù)復(fù)，每因情緒影響而加重。1周前，患者胃脘部燒灼、疼痛加重，服用制酸藥之后效果不明顯，遂來要求中醫(yī)診治。

刻診：患者形體消瘦，面色蒼白少華，胃脘部灼燒、脹痛，拒按，納食不香，噯氣反酸，口干口苦，時有惡心欲吐，偶有吐出膽汁樣胃內(nèi)容物，大便干結(jié)，2~3 d 1次，小便正常。舌邊尖紅，苔薄黃膩，脈弦滑。胃鏡檢查：胃黏膜黃染，幽門口有膽汁反流，胃黏膜組織學(xué)檢查為慢性淺表性胃炎。

證屬肝膽郁熱，橫逆犯胃，治宜疏肝利膽，和胃通腑，方選大柴胡湯加減。

處方：柴胡12 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，枳實15 g，酒大黃6 g，炒白芍15 g，白及30 g，煅瓦楞子(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g，蒲公英30 g，竹茹15 g，生姜20 g，生甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d。

二診　患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，口干口苦亦減輕，繼續(xù)服用原方1個月，癥狀體征消失。

復(fù)查胃鏡：黏液色澄清，幽門口膽汁反流消失，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

辨治思路　該患者以胃脘灼燒、脹痛、噯氣、反酸為主癥，通過胃鏡明確診斷為膽汁反流性胃炎，組織學(xué)檢查診斷為慢性淺表性胃炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，膽汁反流性胃炎是由幽門括約肌功能失調(diào)或胃腸吻合術(shù)后所致，主要是含膽汁酸的十二指腸液反流入胃引起胃黏膜炎癥病變，故保護胃黏膜、制酸、預(yù)防和治療幽門螺桿菌應(yīng)當(dāng)為其治療主要目的。

中醫(yī)辨證屬肝膽郁熱、橫逆犯胃。中醫(yī)學(xué)認為，本病的發(fā)生多與脾胃氣機升降失調(diào)及肝失疏泄、橫逆犯胃有關(guān)。黃元御《四圣心源》曰：“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。”也就是說胃的賁門、幽門具有約束食物上逆的作用。胃失通降則“膽隨胃降”功能喪失，若加之患者情志失調(diào)，肝膽氣郁，氣郁化火，膽邪逆胃，膽汁隨胃氣上逆，則出現(xiàn)膽汁反流；痰熱內(nèi)阻于胃，不通則痛，故患者胃脘部脹痛反復(fù)發(fā)作；痰熱內(nèi)阻于膽胃，膽胃氣逆于上，故見胃脘嘈雜、時脹悶不舒，伴噯氣，泛吐黃綠苦水，口干口苦；胃氣逆于上，不能通降，故見食少納呆、便干；苔薄黃膩，脈弦滑也為痰熱內(nèi)擾之象。《靈樞·四時氣篇》中指出，“邪在膽、逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”由于病機之核心是“上逆”，即膽氣上逆、胃氣上逆，因此治法始終遵循《醫(yī)學(xué)薪傳》中指出的“上逆在使之下行”的原則。

胃脹痛當(dāng)消脹除滿，降逆止嘔；納呆消瘦當(dāng)行氣健脾開胃。以證候為基礎(chǔ)立方，肝膽郁熱則疏肝郁、清肝熱，利膽和胃。方中柴胡、黃芩疏肝理氣，清瀉肝膽郁熱；酒大黃、枳實清瀉胃腸積熱，通下燥結(jié)，以應(yīng)“六腑以通為用”之意；然逆者強攻反遭其亂，當(dāng)以緩之，故配白芍，白芍具有緩急止痛、疏肝利膽之功；白芍與柴胡相配，一方面可清肝膽之熱，以防木乘中土，另一方面可助膽汁正常分泌、排泄而不反流入胃；半夏、生姜和胃降逆止嘔，再加黃連辛開苦降，和胃降逆；竹茹清膽和胃，止嘔除煩。

在治療過程中，可結(jié)合現(xiàn)代藥理研究進行辨病用藥：① 配合一些清熱解毒藥，如蒲公英較為適宜，其清熱解毒而不甚苦寒，能夠殺滅幽門螺桿菌，對胃黏膜充血水腫、潰瘍最為相宜，且有健胃作用。② 酌加制酸類藥物，如鍛瓦楞子、赭石，能夠起到抑制胃酸分泌、防止膽汁反流入胃，并恢復(fù)胃中酸堿平衡、保護胃黏膜的作用，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中謂：“赭石其質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，其性和平。”“降胃之藥，實以赭石為最效。”③ 白及能夠保護和修復(fù)胃黏膜。眾藥合力能疏氣機，調(diào)膽胃，降逆氣，解郁熱，止疼痛，上下分治而諸癥可除。

作者：江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院　蘇克雷

本文選自《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志2015年第13期，轉(zhuǎn)載請注明！